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胃癌的診斷和鑒別診斷

胃癌的診斷和鑒別診斷

  • 胃液分析

正常胃液無色或淺黃色,每100ml胃液中遊離鹽酸約0~10U,總酸度約10~50U。胃癌病人的胃酸多較低或無遊離酸,約65%胃癌患者呈現胃酸缺乏,而200%~25%患者經五肽胃泌素刺激后仍顯胃酸缺乏,胃酸低下的程度常與胃癌的大小成正比,浸潤型癌及胃底賁門部癌胃酸低下程度較幽門部為甚。當胃癌引起幽門梗阻時,可發現大量食物殘渣,如伴有出血,則可出現咖啡樣液體,對胃癌診斷具有一定的意義。

2.大便隱血試驗

持續性大便隱血陽性,對胃癌的診斷有參考價值,可以為發現胃癌提供線索,大便隱血試驗在早期表淺型胃癌的陽性率可達20%,隨著病程的進展,其陽性率可達80%以上,其中以胃體癌的陽性率最高,賁門癌次之。

3.免疫學診斷

檢查的方法很多,在國內已開始用於臨床。應用細胞融合術建立雜交細胞癌細胞株製造的單克隆抗體在國內外已經應用於診斷和治療腫瘤。單抗對胃癌診斷的研究起步較早,有些已經應用於臨床。

(1)血清診斷和體液診斷:

胃癌具有腫瘤相關性抗原,應用單抗可以檢測這些相關抗原。已廣泛採用的如CEA,CA-19-9,CA-50,CA-125在胃癌陽性率約60%,一般,如果血清CEA超過50ng/ml(正常<15ng/ml)或CA-19-9超過200U/ml(正常<25u/ml),此時胃癌已屆晚期,預后不佳。CA-125增高常代表漿膜或腹膜已受累。在化療有效時其檢出值可下降,故可用於化療療效的判斷。但對早期胃癌的診斷似無多大意義,而且,有假陽性也有假陰性,並與其他腫瘤有交叉。

近來國內報告更多的單抗如MG5、MG7、MG9、MGb1和MGdl等,可用以檢測血清中糖脂和糖蛋白抗原,陽性率有提高,尤其是系列混合檢測結果更加確切。檢查方法有放射免疫法,酶聯免疫法和血凝法等,不僅可以查明血清腫瘤相關抗原,也可檢測胃液和腹水中相關抗原。

尚有一些抗胰腺癌單抗也可對胃癌進行定性檢查,如PS1和PS7等。

此類檢驗多數用來判斷腫瘤預后或化療療效,對胃癌的診斷和鑒別診斷尚需進一步研究和探索。

(2)病理免疫組織化學診斷:

用胃癌的單克隆抗體通過免疫組織化學方法如ABC法和PAP法對組織切片進行染色,陽性率可達82.5%~92.5%。對於胃癌的診斷、淋巴結轉移的診斷都有提高。此外尚可作為癌前病變,腸腺化生癌變危險性的輔助指標。據報告已用於此項操作技術的單抗有MG7、MGdl、RWS4和83YH2等。

(3)胎兒硫糖蛋白抗原(FSA):

FSA為胃液中3種硫糖蛋白抗原之一。此類抗原可存在於胃癌細胞及癌組織周圍黏膜細胞內,胃癌病人的胃液中含量較高。Hakkinen(1969)用瓊脂擴散法檢測78例胃癌,75例為陽性,陽性率為96.1%。首都醫院用此法檢查33例胃癌,28例陽性,陽性率為84.8%。

(4)胃癌抗原(GCA):

GCA是一種腫瘤相關抗原,存在於胃癌病人的胃液中,是具有免疫活性的糖蛋白。北京生物製品研究所及上海市第六人民醫院曾對20例胃癌病人的胃液用瓊脂擴散法進行檢測,陽性率分別為85%及80%。

(5)放射免疫影像診斷:

應用抗胃癌單抗經131I標記后注入患者體內,48~72h後用γ照相機,單光子發射體層掃描或機械掃描,可以顯示原發病灶和轉移灶,並可得到準確的定點陣圖像,圖像滿意顯示率可達70%~80%。對指導手術切除範圍很有幫助。

(6)細胞學診斷:

胃脫落細胞檢查,應用單抗對癌性胸水,腹水進行免疫熒光或免疫酶標細胞學檢查,可以大大提高癌細胞檢出率,達89.4%。目前臨床取材方法有以下幾種。

檢查前一天晚飯進流汁食,當天早晨禁食,下胃管抽空胃液,再用生理鹽水反覆沖洗,並讓病人更換體位,最後收集沖洗液。將沖洗液離心后,取沉澱物塗片、染色、鏡檢。

用纖維胃鏡在直視下對可疑病變進行沖洗,再用導管吸出沖洗液進行檢查。

在纖維胃鏡直視下,對可疑病變用尼龍細胞刷來回摩擦后取出塗片鏡檢。在刷片細胞學標本中,正常胃表面上皮細胞成叢狀排列,細胞叢規則,伴有蜂窩狀表現,單個細胞核呈圓形,染色質分佈均勻。癌細胞通常單個或不規則小團塊分佈,細胞大、核扭曲深染,含有多個或巨大核仁。

纖維胃鏡直視下活檢,取出胃黏膜組織在玻片上塗片鏡檢。

胃脫落細胞學檢查是診斷胃癌的一種比較好的方法,操作簡單,陽性率高、痛苦少。病人易於接受。但它不能確定病變的部位,所以應與X線,胃鏡等檢查相結合應用。

4.四環素熒光試驗

四環素試驗的方法很多,但基本原理都是根據四環素能與癌組織結合這一特點。如四環素進入體內后被胃癌組織所攝取,因而可以在洗胃液的沉澱中見到熒光物質。方法:口服四環素250mg,每天3次,共5天,末次服藥后36h洗胃。收集胃沖洗液離心,將沉渣攤在濾紙上,溫室乾燥,暗室中用熒光燈觀察,有黃色熒光者為陽性。陽性診斷率為79.5%。

5.胃液鋅離子測定

胃癌病人中胃液鋅離子含量較高,胃癌組織內含鋅量平均為11400mg/kg,等於健康組織含鋅量的2.1倍。因在胃癌病人胃液內混有脫落的癌細胞,癌細胞中的鋅經過胃酸和酶的作用,使其從蛋白結合狀態中遊離出來,呈離子狀態而混入胃液中。所以胃癌患者的胃液中鋅離子含量增高。杭州腫瘤醫院用二苯縮氨硫脲在胃液pH5.5時作定性反應,在88例病理證實為胃癌的病人中,77例陽性,陽性率為87.5%

6.其他腫瘤標誌物

(1)多胺:

近年來有報道多胺與胃癌生物學行為有關,並認定為惡性腫瘤標誌物之一。胃癌患者尿多胺水平明顯高於正常人和良性胃癌患者;與臨床分期呈正相關。

(2)甘氨醯脯氨酸二肽氨基肽酶(SGP-DA):

SGPDA活力測定對鑒別病灶的良惡性質有一定價值。

(3)細胞核DNA含量:

胃黏膜活檢切片進行細胞核DNA含量測定,可見胃癌DNA非整體檢出率為71%~92%,而良性病變和黏液癌為二倍體。

7.胃鏡檢查

由於纖維內鏡技術的發展和普遍應用,早期胃癌的診斷率有了明顯提高。早期胃癌手術后5年生存率可達90%以上,如能及早診斷,預后較好。胃鏡檢查直觀、準確,可發現微小胃黏膜病變,廣泛使用、普及胃鏡檢查是提高胃癌早期檢出率的關鍵。有資料表明,胃鏡檢查與活檢聯合應用診斷胃癌的敏感性、特異性及準確性分別可達93.8%、99.6%及97.4%。日本在胃癌的早期發現方面居世界領先地位,這與廣泛應用胃鏡檢查有關。近年來,除普通纖維胃鏡的性能得以提高外,電子胃鏡、超聲胃鏡、色素胃鏡及放大型胃鏡亦已逐步進入臨床。

(1)內鏡檢查

可直接觀察胃內各部位,對胃癌,尤其對早期胃癌的診斷價值很大。

(2)早期胃癌

隆起型主要表現為局部粘膜隆起,突向胃腔,有蒂或廣基,表面粗糙,有的呈乳頭狀或結節狀,表面可有糜爛。表淺型表現為邊界不整齊,界限不明顯的局部粘膜粗糙,略為隆起或凹陷,表面顏色變淡或發紅,可有糜爛,此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍,凹陷多超過粘膜層(彩色圖12)。上述各型可合併存在而形成混合型早期胃癌。

早期胃癌(隆起型)

胃體中部大彎側有一半球形息肉樣隆起,表面光滑,質硬,直徑約1.5厘米,基底寬,四周粘膜完整,無水腫,無浸潤

早期胃癌(淺表潰瘍型)

幽門前區偏後壁有一隆起,部分呈節結狀,色蒼白,其中央有一不規則淺潰瘍,病理證實為腺癌

8.中晚期胃癌

常具有胃癌典型表現,內鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大,形態不規則,呈菜花或菊花狀。

(1)纖維胃鏡:

國內纖維胃鏡檢查已普及到縣級醫院,使胃癌的診斷水平有很大提高。中晚期胃癌的胃鏡診斷並不困難,而對病變僅限於黏膜和黏膜下層的早期胃癌的診斷則並不容易。早期胃癌的檢出率在不同醫院間仍存在較大差距,早期胃癌占胃癌病例總數的構成比,高者可達18.0%,低者只有1.2%~2.7%,平均僅10%左右。由於胃癌早期常無特異的癥狀,為了提高早期檢出率,應適當放寬胃鏡檢查的指征,並熟悉早期胃癌的胃鏡下特徵。

多發於幽門前區、賁門附近及胃體上部的後壁部分。黏膜呈息肉狀隆起,表面凹凸不平、紅色或有糜爛,與周圍正常胃黏膜常無明確的分界。

病變略突起或低於周圍黏膜,其主要特點是周圍黏膜色澤的變化及粗糙不整的顆粒感。病變部的黏膜可呈局限性或較廣泛的發紅、變色或褪色,該型肉眼診斷一般較困難。

好發於幽門前區、胃竇大彎側及賁門部。凹陷區與周圍正常黏膜有明顯的分界,病變部黏膜皺襞呈不規則的凹凸不平,失去正常黏膜的光澤,而有異常發紅或褪色等色澤變化,且常有污穢的滲出物或出血點,向凹陷區聚集的黏膜可驟然變細或不規則的增粗甚或突然中斷,其邊緣黏膜常有結節狀不整齊的顆粒。

由於胃鏡肉眼檢查對錶淺型胃癌的診斷率不高,僅70%左右。所以必須藉助活組織檢查或細胞學檢查才能明確診斷,而正確的取材部位及熟練的操作技術則是活檢成功與否的關鍵。國內各單位的報道差異較大,活檢陽性率在30%~94.4%之間,總的活檢陽性率為82.96%。

除以上三型之外,一種特殊類型的早期胃癌——胃炎樣早期胃癌(Gastritis-like type of EGC)的臨床報道日見增多,回顧性資料表明這是一種快速生長型癌,內鏡下主要表現為退色、充血性改變及黏膜不平整。常規內鏡下仔細觀察有時也難以確定診斷,因此提高內鏡下對此型病灶的識別能力及正確的活檢取材對及時診斷十分重要。

(2)電子胃鏡:

具有圖像分辨力高,可供多人同時觀察,資料貯存輸出方便等優點,有些還具有數字檢影裝置,有放大、對比增強、負成像、偽著色、邊緣增強等功能,更可借圖像分析系統而測定病變的大小及色澤。目前,國內電子胃鏡已開始向縣級醫院普及。

(3)超聲胃鏡:

超聲胃鏡是在纖維胃鏡前端裝上微型超聲探頭,在胃腔內進行超聲檢查,既可通過胃鏡直接觀察胃腸黏膜,又可利用超聲探查胃腸壁結構及鄰近器官,因此擴大了胃鏡的診斷功能和範圍,同時由於胃腸腔內進行超聲掃描,明顯縮短了超聲探頭與靶器官間的距離,避免了腹壁脂肪、腸腔氣體及骨骼系統對超聲波的影響干擾,從而顯著提高了超聲診斷的解析度和準確性。目前國內不少大型醫院已裝備超聲胃鏡。

使用方法:術前準備和檢查方法與普通胃鏡相同,當達到探查的部位后,須向胃內注射無氣水,或在探頭處裝以橡皮囊,向囊內注入無氣水,使囊緊貼食管、胃壁和腸壁,進行超聲檢查,以免在空氣中超聲波被吸收被大量衰減。

超聲胃鏡可將胃壁分為五層:黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜界面層。早期胃癌的聲像圖因不同類型而異,平坦型胃癌黏膜增厚,呈低回聲區,凹陷型癌黏膜層有部分缺損,可侵及黏膜下層。進展期胃癌可借五層回聲帶的不同改變,有助於判別胃癌的浸潤深度,有時甚至可發現胃腔外呈圓形強回聲團塊的轉移淋巴結。

超聲胃鏡對浸潤型胃癌的診斷、浸潤深度及附近淋巴結轉移的判斷方面有重要意義,藉此確定胃癌的臨床分期較體表超聲和CT更具優越性。此外,對黏膜下腫瘤具有重要診斷意義。日本Yasuda報道641例胃癌,超聲胃鏡顯示的深度與手術后組織學檢查符合率為79.6%,其中早期胃癌為84.9%,局部淋巴結檢出率為55.8%,但對潰瘍型病變的判斷及良惡性平滑肌瘤的鑒別尚有困難。美國Karpen應用超聲胃鏡作胃癌的TNM分期,發現T3型胃癌外科術后複發的危險性很大。國內上海長海醫院報告8例早期胃癌,判斷完全準確2例,基本準確3例,失誤3例。失誤的3例中有2例為潰瘍癌變,認為超聲胃鏡對早期胃癌的判斷優於胃鏡,但難以區分低回聲灶是炎症、纖維化抑或腫瘤。

(4)色素胃鏡:

色素胃鏡是在普通胃鏡檢查的同時向可疑病變處噴洒染料,利用某些染料對組織的染色,使病變顯示更加清楚,以提高胃鏡下識別癌灶的能力,減少活檢取材的盲目性,提高早期胃癌的檢出率,亦有助於確定手術的切除範圍。該技術對胃炎樣早期胃癌的診斷有很大價值。Tatsuta等報道56例小胃癌,常規胃鏡診斷陽性率僅25%,而使用亞甲藍-剛果紅染色法診斷陽性率則提高到75%。目前常用方法有兩種:

先服用黏液清除劑以清除胃內黏液,通過胃鏡活檢孔道插入塑料管,將0.5%~0.7%亞甲藍直接噴洒到要觀察的胃黏膜上,2min後用蒸餾水沖洗去染液,即可進行觀察,病變黏膜被染著色。此法多用於觀察胃黏膜的腸化病灶或十二指腸黏膜。

將黏液清除劑和100~150mg美藍膠囊同時服用,30min內讓病人轉動體位,充分活動1.0~1.5h,使溶液接觸整個胃黏膜表面,然後進行胃鏡檢查,觀察黏膜著色情況,並在著色區取活檢。此法用於胃癌的檢查。

(5)放大型胃鏡:

可放大35倍,常用於觀察胃黏膜陷窩的各種改變。用此鏡可將胃小凹形態分為A(小顆粒型)、B(斷線型)、C(連續線樣溝)、D(圓形網狀溝)、混合型AB、BC及CD等7型。胃黏膜微細形態在不同疾病中表現不一,正常胃底黏膜為A型,萎縮性胃炎時變為B及C型。正常幽門部黏膜呈細C型,萎縮時變為粗C型。高分化胃癌呈特徵性的C型,而低分化胃癌表面高低不平,小凹缺失。D型提示過去曾有黏膜破壞及再生,多見於糜爛及潰瘍瘢痕。增生性息肉呈柔軟腫脹外觀,黏膜結構無變化。

9.X線鋇餐檢查

X線鋇餐檢查胃癌已有70多年歷史,目前它仍然是診斷胃癌的重要方法之一。一般常規胃腸檢查方法誤診率較高,常可達20%~30%,所發現的胃癌手術切除率不超過50%,切除后的5年生存率低於20%,更難於發現淺表型胃癌。近10多年來,由於採用氣鋇雙重對比造影、低張造影技術、壓迫法以及採用高密度鋇粉,能清楚地顯示黏膜的精細結構,有利於發現微小病變,降低了胃癌的誤診率,提高了表淺型胃癌的檢出率,可發現病變直徑僅1~2cm的黏膜內癌。對懷疑早期胃癌者,應從不同角度多攝X線片,進行仔細分析,不放過微小的改變。

10.早期胃癌的X線表現為

(1)隆起型:

病變隆起高出黏膜面,表現為凸入胃腔的分葉狀或蕈傘狀腫塊病灶,腫塊表面凹凸不平,在鋇池中表現為不規則的充盈缺損(圖10)。呈局限性的充盈缺損,體積較大,基部較廣,表面粗糙呈不規則的顆粒狀,外形呈分葉狀或在凸起的黏膜表面有類似盆狀的凹陷區均為惡性的特徵。

(2)平坦型:

在X線下不易顯示,有時應用低張雙重對比照片可見到胃黏膜上有異常的鋇劑附著或黏膜皺襞出現不規則的外形。

浸潤型:浸潤型胃癌可分為瀰漫型與局限型兩種。瀰漫浸潤的胃癌可累及胃的大部或全胃,X線鋇劑造影表現為胃黏膜皺襞平坦、消失,胃腔明顯縮小,胃壁僵硬,蠕動消失,猶如革囊狀,稱為「皮革狀胃」;或僅發現瀰漫性黏膜皺襞異常,而誤診為慢性胃炎;局限浸潤的胃癌可發生在胃的任何部位,X線鋇劑造影主要表現為局限性胃壁僵硬和胃腔局限性、固定性狹窄,嚴重時可呈管狀狹窄,常見於胃竇部浸潤型癌(圖11)。

(3)凹陷型:

雙對比造影表現為較大的環狀不規則影,周圍有不規則環堤,形成「雙環征」,外環為腫瘤的邊緣,內環則為腫瘤表面潰瘍的邊緣。在充盈相加壓照片,潰瘍型胃癌可表現為典型「半月綜合征」,包括龕影位於腔內,龕影大而淺,常呈半月形,龕影周圍繞以寬窄不等的透亮帶,即環堤,將其與鄰近胃腔分開;龕影口部可見「指壓跡征」和「裂隙征」,龕影周同黏膜皺襞中斷破壞,少數潰瘍型胃癌可表現為「鏡面」潰瘍。充盈相及雙對比相均可清晰顯示(圖12)。

呈現龕影或低洼,邊緣不規則呈鋸齒狀,基地部呈顆粒狀,周圍黏膜皺襞有突然狹窄、終端截斷或杵狀增粗現象。這一類型中須注意良性潰瘍的早期癌變問題。如見龕影口部周圍個別黏膜皺襞有杵狀中斷,口部有指壓跡征,口部內外有結節狀充盈缺損等,均是早期癌變的徵象。

X線診斷中晚期胃癌並不困難,診斷率可達90%以上。腫塊型主要表現為突向腔內的不規則充盈缺缺損。潰瘍型主要發生在腫塊之上,故其龕影位於胃輪廓之內,直徑常大於2.5cm,邊緣不整齊,有時呈半月形,周圍黏膜皺襞有中斷現象,蠕動消失的範圍較廣。浸潤型主要表現為胃壁僵硬,蠕動消失,胃腔縮窄,黏膜皺襞消失,鋇劑排出極快。如整個胃受累則呈「皮革狀胃」。

11.CT檢查

CT檢查前先口服一定量的1%泛影葡胺使胃擴張,它對胃癌的診斷價值首先是可以確定胃壁厚度。正常胃壁厚度一般在2~5mm,胃癌表現出局限性或廣泛性胃壁不規則增厚,常超過10mm。可見結節狀、息肉樣或分葉狀軟組織腫塊向腔內或腔外突出,並可顯示胃腔狹窄,軟組織包塊或潰瘍影像(圖13)。此外,通常能顯示附近臟器如肝、胰、脾臟、膽囊、結腸、卵巢、腎上腺,可以判斷胃癌蔓延轉移的範圍。

胃癌鑒別

鑒別診斷

胃癌早期癥狀和體征不明顯,進展期癥狀也缺乏特異性,有時因轉移和合併症的癥狀和體征使病情複雜多變,需與多種疾病相鑒別。

伴癌綜合征有時出現在胃癌診斷之前,應提高警惕,內鏡檢查十分必要。

1.胃潰瘍

胃潰瘍和潰瘍型胃癌常易混淆,應精心鑒別,以免延誤治療(表4)。

2.胃結核

胃結核多見於年輕病人,病程較長,常伴有肺結核和頸淋巴結核。胃幽門部結核多繼發於幽門周圍淋巴結核,X線鋇餐檢查顯示幽門部不規則充盈缺損。十二指腸也常被累及,而且範圍較廣,並可見十二指腸變形。纖維胃鏡檢查時可見多發性匍行性潰瘍,底部色暗,潰瘍周圍有灰色結節,應取活檢確診。

3.胰腺癌

胰腺癌早期癥狀為持續性上腹部隱痛或不適,病程進展較快,晚期腹痛較劇,自癥狀發生至就診時間一般平均為3~4個月。食慾減低和消瘦明顯,全身情況短期內即可惡化。而胃腸道出血的癥狀則較少見。

4.胃惡性淋巴瘤

胃癌與胃惡性淋巴瘤鑒別很困難,但鑒別診斷有一定的重要性。因胃惡性淋巴瘤的預后較胃癌好,所以更應積極爭取手術切除。胃惡性淋巴瘤發病的平均年齡較胃癌早些,病程較長而全身情況較好,腫瘤的平均體積一般比胃癌大,幽門梗阻和貧血現象都比較少見,結合X線、胃鏡及脫落細胞檢查可以幫助區別。但最後常需病理確診。

5.胃息肉

與隆起型胃癌有相似之處,但其病程長,發展緩慢、表面光滑、多有蒂或亞蒂,X線檢查及胃鏡檢查容易區別,但須注意息肉癌變之可能,應通過組織活檢判斷。

6.胃皺襞巨肥症

可能與浸潤性胃癌混淆,但其胃壁柔軟。可以擴展,在X線或胃鏡檢查下,肥厚的皺襞當胃腔充盈時可攤平或變薄。

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