社科院 | 王震：「三醫」聯動之下，公立醫院改革如何破局

從藥品零加成到醫保支付改革，近年來，公立醫院的改革越來越重視從醫療、醫保、醫藥三方面共同發力，似乎只要「聯動」了，就能夠避免相互掣肘，之前的改革困境也就能自然化解。可「三管齊下」畢竟只是手段工具，如何使用才是關鍵——如果鬧不清問題的根源，找不準改革的方向，我們豈不是要在錯誤的道路上加速前進，越跑越遠？

近日，主頁菌推出了中心副主任王震老師的幾篇短文，講「三醫聯動」的正確打開方式，以及公立醫院壟斷下協商談判、相互制約的難點。今天的公號文章將繼續這個話題，給大家詳細說說公立醫院改革的問題在哪兒，出路為何。

王 震

社科院公共政策研究中心副主任

自2009年新醫改開始以來，醫療服務供給側改革仍未取得實質性進展。作為醫療服務主要提供者的公立醫院改革仍然在試點。公立醫院改革已成為醫改的關鍵，也是醫改推進面臨的最大障礙。而通過「三醫」聯動推進公立醫院改革也成為當前的一個政策熱點。「三醫（醫療、醫保、醫藥）」聯動是國務院確定的重點工作任務，相關部門也出台了推動「三醫」聯動的政策文件。但是，對什麼是「三醫」聯動，如何推進「三醫」聯動，「三醫」聯動的重點和關鍵等問題，仍缺乏共識，各地的實踐也不盡相同。有的地區將「三醫」聯動理解為醫保部門、財政部門和衛生行政部門之間的部門合併，有的地區將「三醫」聯動理解為醫院補償機制改革，使醫保變成公立醫院的「補償」渠道。

那麼，什麼樣的「三醫」聯動與醫改的目標相契合？「三醫」聯動如何推動公立醫院改革？本文首先梳理新醫改以來公立醫院改革的進展及存在的主要問題，在此基礎上從新醫改的目標出發界定「三醫」聯動，對當前「三醫」聯動的一些思路和做法進行評述，最後從「三醫」聯動的角度分析推動公立醫院改革的路徑。

一

從當前醫改進程及效果看，醫療保障的制度框架已基本建立，醫療保險實現了全覆蓋，截止到2014年三大醫保參保人數合計13.3億，總覆蓋率達到97.5%。當前的問題主要是技術性調整以及經辦管理服務的提升，包括制度並軌、統籌層次提高、付費制度改革等。

在藥品銷售和採購領域，新醫改的主要措施，一是建立基本藥物制度，二是公立醫院藥品集中採購，三是放開藥品價格管制，推動建立醫保藥品支付標準。制定這些政策的目標是通過藥品流通領域的管制壓低藥品價格。從實際效果來看，藥品在患者次均費用中的比例雖略有下降，但仍接近40%，與國際上20%左右的葯佔比相比處於較高水平。

醫藥領域改革的效果不明顯，與醫療服務供給方改革密切相關。醫療服務領域的改革可分為兩個方面：一是基層醫療衛生機構改革，二是公立醫院改革。基層醫療衛生機構改革落地並貫徹實施的兩個主要政策，一是基本藥物制度與藥品零差價銷售，二是基層醫療衛生機構的收支兩條線管理。這兩個政策措施也是新醫改以來在醫療服務領域全面、統一落地的兩大政策。然而這兩個政策在實施過程中扭曲了激勵機制，扼殺了基層醫療衛生機構提供基本醫療衛生服務的動機和能力。在收支兩條線下，基層醫療衛生機構陷入「干多干少一個樣」的大鍋飯體制，沒有提供合理服務的激勵；而基本藥物制度又嚴重限制了基層醫療衛生機構提供醫療服務的能力。這兩項政策帶來的一個後果是基層醫療衛生機構「門可羅雀」。

在公立醫院改革方面，一是全面推開縣級公立醫院綜合改革，二是城市公立醫院試點範圍不斷擴大，截止到2015年已推開三批100個公立醫院改革試點城市，但是並未形成一個統一的、可資複製的公立醫院改革模式。公立醫院改革已成為醫改面臨的核心問題和主要障礙。從各地公立醫院改革的舉措看，可歸納總結為以下幾個方面的措施：

一是破除以葯養醫的各種舉措，主要是藥品零差率銷售，在公立醫院總收入不變的情況下，實現「結構平移」，提高醫療服務收費。這一改革思路已在北京等地開始試點，並且逐漸成為公立醫院改革的基本思路之一。

二是實現管辦分開的各種措施。管辦分開是新醫改確定的「四分開」之一。從不同試點城市的做法來看，主要是成立各種各樣的新的醫院管理機構，比如醫院管理局等。這些新的醫院管理機構多數仍然隸屬於衛生行政部門，或衛生行政部門的二級機構。一些地區也嘗試建立獨立於衛生行政部門的醫院管理機構，但仍屬於政府行政權力管控之下。

三是醫保付費機制的改革。醫保付費機制的總體思路是從按項目付費的后付制轉為各種預付制，比如總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費等。但從實際效果來看，付費方式改革並未取得預期效果，后付制在實際操作過程中變成了按總額限費，變成了對醫院支出的總額限制，失去了后付制提高醫療服務質量、降低醫療服務成本的本意。

這些改革並未觸及公立醫院改革的核心，公立醫院行政等級制的運行機制和資源配置機制未有實質變化，公立醫院的行政壟斷地位的基本格局未有實質變化。在行政等級制配置資源的情況下，優質醫療資源向高等級醫院集中是一個必然的趨勢。以執業醫師在醫院和基層醫療衛生機構的分佈變化來看，醫院中的執業醫師佔總數的比例從2009年的57.4%上升到2013年的60.9%，而基層醫療衛生機構則從33.7%下降到30.5%。最能反映這種情況的是患者流向：2010年以來隨著新醫改的推進，醫院的門診人次與住院人次快速上升，基層醫療衛生機構則明顯下降；在醫院門診和住院人次分佈中，則主要向三級醫院集中。（表1）這也是這兩年推動所謂「分級診療」的主要背景。

推動「分級診療」在現實中有兩個路徑：一是提高基層醫療衛生機構的吸引力，二是限制大醫院的擴張，遏制大醫院「以葯養醫」的膨脹。但是，如前所述公立醫院改革並未觸動公立醫院得以擴張的最根本原因，即醫療資源的行政等級制配置和實際上的行政壟斷地位，因此這兩個路徑在現實中就難以發揮作用。比如，當前限制大醫院擴張的一些手段仍然是通過行政管制要求公立醫院減少門診服務的提供，或通過行政強迫命令要求醫院醫生下基層。這些措施並未取得預期效果，患者仍然在不斷「上移」。（表1）

在這個背景下，「三醫」聯動被提了出來，並將公立醫院改革未取得實質性進展的原因歸結到「三醫」不聯動上，歸結到醫保和醫藥不配合公立醫院改革上。其中最為典型的是要求醫保提高對基層醫療衛生機構的報銷比例，相對降低醫院特別是大醫院的報銷比例，要求醫保成為公立醫院的「成本補償渠道」。這一思路指導下的「三醫」聯動實際上有悖於醫改的總體目標。

註：總診療人次和總住院人次中除了醫院和基層醫療衛生機構，還包括專業醫療衛生機構（未放入表中）；醫院診療人次和住院人次中，還包括未定級醫院（未放入表中）。
數據來源：《衛生與計劃生育統計年鑒》相關年份。

2009年中共中央國務院《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》啟動了新一輪醫藥衛生體制改革。新醫改的總目標是「為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務」，切實緩解「看病難、看病貴」。為實現這一目標，新醫改方案提出了四大體系的改革：公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系。公共衛生服務實際上也屬於服務供給體系，因此這四大體系實際上已經包含了「醫療、醫保和醫藥」這三個方面的聯動。

從實現醫改目標的角度，「聯動」的含義在於要形成醫療衛生體制中不同利益相關群體的相互制約、平衡的機制，「促進有序競爭機制的形成」，提高醫療衛生運行效率、服務水平和質量。之所以強調要形成相互制約、平衡的有序競爭機制，是因為的醫療衛生髮展要與社會主義市場經濟體制的大環境相適應。

在市場經濟體制下，醫療衛生行業面臨的外部環境已經市場化，包括人力資源的配置、各種資源的流動，都以市場作為基礎。公立醫院不是孤立的存在，需要與外界發生各種資源的交換，而這種交換是以市場競爭作為原則的。在這樣的情況下，公立醫院行政等級制的資源配置和行政權力形成的壟斷就與外部市場機制產生衝突。在公立醫院享有事實上的行政壟斷優勢的條件下，若不對公立醫院的行為進行控制，則公立醫院就會利用行政權力謀取不當得利，這即是公立醫院「逐利性」的由來。但是，若對公立醫院的行為進行嚴格控制，最嚴厲的措施就是收支兩條線，切斷公立醫院收入與醫務人員收入之間的關聯，但這會扭曲激勵機制，弱化服務提供的激勵，從而導致「干多干少一個樣」的大鍋飯現象，這也是基層醫療衛生體制改革已經呈現出來的結果。

這種「一放就亂、一收就死」的悖論，其背後的根源就是行政等級化資源配置的公立醫院與社會主義市場經濟體制之間的衝突。要切實推進公立醫院改革，實現醫改目標，還應回到十八屆三中全會、四中全會和五中全會精神上來，準確理解「三醫」聯動，各司其職，形成各方相互制約、平衡的有序競爭機制：醫保代表的是全體參保人的利益，應從參保人的利益出發，以醫療服務的質量和價格選擇不同的供給方進行支付，而不是以公立還是民營、營利性還是非營利性作為支付標準，更不能成為公立醫院的「成本補償」渠道；醫藥應能夠準確反映市場真實成本，消除價格扭曲；醫療服務機構，特別是公立醫院要依靠自身提供質優價廉的服務來實現收支平衡，而不是依靠行政權力牟利。

當前一些地區落實「三醫」聯動，一個思路是將醫保作為公立醫院的「成本補償」渠道，要求醫保按照公立醫院的成本核算被動進行支付。在公立醫院行政等級制安排下，所謂的「成本補償」渠道既不公平也無效率，將醫保代表參保人利益、應對參保人疾病風險衝擊的功能消解為公立醫院的「提款機」。還有一些地區更甚，將醫保、醫藥和醫療服務納入一個行政機構主管來落實「三醫」聯動，意圖通過重返計劃化、行政化的老路來推動醫改。這一「三醫」聯動的模式並不新鮮，是改革開放前城市公費醫療的迴光返照，其結果只能是機制扭曲、資源浪費，重回「看病難、看病貴」。