解析：中樞神經系統白血病的相關治療

關於中樞神經系統白血病的相關臨床治療，下文進行具體解析。

初診時中樞神經系統(CNS)侵犯見於不到10%的成人ALL，大多數見於T系或成熟ALL。

大多數化療藥物不能滲透通過血腦屏障，影響中樞神經系統藥物滲透因素包括藥物的生理化學特徵，蛋白與藥物結合程度和轉運到CNS載體對藥物吸附力。

去甲氧柔紅霉素並未顯示出比柔紅霉素優越性，但是，去甲氧柔紅霉素可能克服P糖蛋白介導的多葯耐葯，靜脈應用后，降價產物在中樞神經系統達到可測量水平，對CNS白血病的治療作用有待進一步證實。

全身用高劑量阿糖胞苷和甲氨喋呤(MTX)一方面可以克服耐葯，另一方面在腦脊液中達到治療水平，採用高劑量阿糖胞苷成功用於伴有CNS白血病誘導緩解。

3g/m2每12小時可在腦脊液中達到持續阿糖胞苷細胞毒濃度，在腦脊液中阿糖胞苷清除半衰期比血漿中長8倍。

高劑量MTX對CNS白血病同樣作用，四氫葉酸鈣拯救治療，提高了大劑量MTX的安全性並在腦脊液中達到治療濃度，研究顯示當MTX應用劑量在6 g/m2時可以在腦脊液中達到細胞毒水平。

鞘內注射MTX是最常用方法，MTX在12.5mg時可安全應用，CSF中MTX濃度變化大，與病人年齡、體表面積更相關，神經毒性與鞘內應用MTX和中樞神經系統提高的MTX濃度相關，MTX可單獨應用或與阿糖胞苷、糖皮質激素聯合應用。

在臨床研究中，三葯聯合應用並沒有顯示出比二葯聯合應用的優勢性。阿糖胞苷是第2個被廣泛應用的鞘內注射藥物，常用劑量30mg/m2，鞘內注射后，轉化成無活性代謝產物阿糖胞苷尿嘧啶，(由於顱內和腦脊液中胞苷酶活性低，Ara-C在腦脊液中半衰期相對血漿中延長)。

對存在中樞神經系統侵犯病人的誘導CR率與沒有侵犯的患者並無區別，除了小系列報道，在診斷CNS白血病患者CR率明顯低於沒有侵犯患者。

對存在CNS白血病患者處理並無標準方法，在診斷時存在CNS白血病患者通常接受更加強烈的鞘內治療，在誘導緩解治療的早期即開始治療，有學者建議在開始誘導治療的同時一周二次鞘內化療直到獲得完全緩解，以後一周一次共12次，同時系統性治療需包含具有好的CNS浸透的藥物，比如，地塞米松，MTX和Ara-C，或聯合脊髓放療。

對成人ALL研究顯示對存在CNS白血病患者如果不接受全身系統化療最終可導致骨髓複發。

中樞神經系統預防，包括鞘內化療、脊髓放療以及採用可以通過血腦屏障的高劑量全身化療，這些方法大大改善了患者臨床預后。

對於高危組患者，早期開始應用中樞神經系統預防非常重要，對成人ALL中樞神經系統預防價值已被證實，雖然目前沒有最佳策略，鞘內化療仍是中樞神經系統預防的推薦方法，4周內4次鞘內化療或5葯聯合標準誘導，有些情況下，鞘內MTX單獨應用，另一些報道採用MTX、Ara-C，激素同時應用，地塞米松比強的松在CSF中水平更高，半衰期長，全身應用L-門冬醯胺酶可以消除腦脊液中左旋門冬醯胺。

研究證明單用全身高劑量化療並不足以預防中樞神經系統白血病，對高危患者，最佳預防方法為高劑量化療聯合鞘內給葯，即使未行脊髓放療，通過這種方法可以獲得有效預防結果，但是需要在維持期持續鞘內注射。儘管高劑量化療加鞘內化療對成熟B-細胞ALL有效，但是結合脊髓放療和鞘內化療對該亞型還是有價值的。

『注』

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