治療頸動脈狹窄,預防腦中風

腦梗塞根據累及的部位不同可產生不同的臨床表現，如偏癱、語言和聽力障礙等，嚴重者可發生暈倒甚至危及生命。也有部分患者僅表現腦白質缺血引發的功能性神經損害，如記憶力、計算能力或定向力落以及嗜睡等。體檢：頸動脈狹窄患者的頸動脈搏動減弱或消失，可聞及頸動脈血管雜音，視網膜貧血等。

頸動脈狹窄臨床上主要表現為腦和眼的缺血癥狀。情變累及大腦前循環供血動脈即頸總、頸內動脈者。可有頭暈、頭痛、暈厥、一過性黑蒙、瞎等癥狀；但其典型臨床癥狀為短暫腦缺血( transient ischemic attack，TIA)，即一過性肢體無力和麻木，以及短暫性偏癱發作。情變累及大腦后循環即椎動脈者可出現椎基底動脈缺血表現，如眩暈、暈厥和噁心等。嚴重者可發生卒中即腦梗塞。

影像學檢查方法

目前，頸動脈狹窄常用的影像檢查方法包括彩色血流多普勒超聲( CFDS)、CTA、MRA、DSA和血管內超聲(ⅣUS)。除急診患者以外，術前至少應拓展以下兩項影像檢查以相互印證。

CFDS:包括實時聲像圖檢查、多普勒血流動力學檢查和三維血管成像檢查等，能準確提供情變範圍、狹窄程度、斑塊性質、管壁厚度及血流速度等信息。但是，CFDS診斷結出受操作者的經驗及設備情況等影響較大，適用於可疑頸動脈狹窄患者的篩查。

CTA:其最大優勢在於能區分微細的密度對比度差異，在診斷血管壁鈣化方面具有獨特優勢；但在管腔狹窄程度的判斷上，與血管造影診斷的符合率僅為90%左右。

MRA:對頸動脈狹窄的診斷效果與CTA相似，對鈣化的顯像和判斷方面較CTA差。對血管狹窄程度的判斷上，MRA傾向於誇大情變，常無法區分嚴重狹窄和閉塞。與血管造影診斷的符合率與CTA類似，在90%左右。

DSA:目前仍是診斷血管情變的「金標準」，能準確顯示血管的狹窄程度和範圍，是制定治療方案的最終依據。在DSA上對頸動脈狹窄程度的測量和分級方法參照北美頸動脈外科研究學會( NASCET)標準。即狹窄率=（1- A/B）×100%（A:最狹窄處血管直徑；B：狹窄遠端正常頸內動脈直徑）。狹窄程度分為輕度（狹窄率0~ 29%），中度(狹窄率30%．69%)和重度（狹窄率70%~99%）。

治療原則和方法

適應證

1．主要適應證：影像檢查證實頸動脈狹窄率達到70%並伴有明確相關的癥狀和體征者；頸動脈狹窄率為50%以上且伴有明確的潰瘍形成和（或）不穩定斑塊者。

2．次要適應證：無癥狀性單側頸動脈狹窄，管腔狹窄率（直徑）> 80%者；無癥狀雙側頸動脈狹窄，狹窄直徑均> 70%者；無癥狀雙側頸動脈狹窄，狹窄直徑50%~70%，但需要拓展全麻的重大手術者，為預防發生術中腦缺血可在術前行單側（優勢側）CAS。

3．特殊適應證：影像檢查證實頸動脈完全閉塞，但閉塞段長度≤10 mm，且遠端流出道通暢並伴有明確相關的癥狀和體征者，在技術可行的情況下屬特殊適應證。

禁忌證

1．嚴重的神經系統疾患，如情變側腦功能完全喪失、癱等。

2．頸動脈完全閉塞，情變長度>10 mm，伴有影像證實的血管內血栓和多段狹窄者。

3．有血崩傾向的同側顱內動靜脈畸形或動脈瘤，又不能提前或同時給予治療者。

4．3個月內發生過顱內血崩或4周內發生過大面積腦梗死者。

5．嚴重心、肝、腎功能障礙、對比劑過敏等血管造影禁忌者。

治療方法

方法的選擇：動脈粥樣合理化性頸動脈狹窄直接選擇支架植入術，不推薦做單純球囊擴張治療；纖維肌肉結構不良( fibromuscular dysplasia，FMD)和大動脈炎引起的頸動脈狹窄推薦首選球囊擴張成形術（PTA），擴張術中發生夾層等併發症時可植入支架治療；動脈粥樣合理化性頸動脈狹窄行支架植入術中推薦使用腦保護裝置( EPD)。

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