【銳評】北京取消挂號費，醫改聯動才見效

醫改不僅要在專業領域實現統籌聯動，也應在全國範圍實現耦合協同。

日前，北京醫改放出大招：3600家醫療機構將於4月8日同步啟動醫藥分開改革，取消藥品加成和挂號費、診療費，設立醫事服務費；藥品採購、醫保支付、分級診療、服務價格等同步配套改革。作為全國優質醫療資源最為集中的北京，這一系列大動作在醫改史上留下閃亮一筆。

北京醫改的亮點不僅在於覆蓋的三甲醫療機構最多、一攬子推進的配套措施最多，更在於這是實現了醫療、醫藥、醫保「三醫」聯動的綜合性改革。可以說，北京此輪醫改直取以葯補醫頑疾的七寸，以統籌聯動抓住了醫改的關鍵，體現出壯士斷腕的氣魄、調和鼎鼐的智慧。

醫改走到今天，最急需的正是「三醫」聯動的大招。醫藥分開的目的，是從經濟上解除醫院、醫生對藥品加成收入的依賴，切斷以葯補醫機制的「根」。長達幾十年的以葯補醫機制引發了諸多弊病，不通過聯動改革一起根治，僅單兵突進很難解決。在一些地方，取消藥品加成后，導致檢查費、診療費虛高，產生了隱形的、變形的以葯補醫。正因此，北京此輪醫改劍指以葯補醫，就採取「三醫」聯動的方式，可以說是充分吸取了以往的改革經驗。

從前幾年的醫藥分開實踐來看，取消藥品加成后，大部分地方採用的是「721」的補償方法，即通過70%調整醫療服務價格、20%財政補助、10%醫院內部消化的辦法來補償。由於配套措施不是很完善，藥品採購難以量價結合、招采合一。於是，一些地方出現了「七日改革」，曇花一現；有些地方耗材、檢查費用越來越高；有些醫院特需服務越來越熱，不斷擠占基本醫療服務的空間；有些地方醫療定價遲遲不動，改革不了了之。如上種種「按下葫蘆浮起瓢」的現象並不少見。

由此審視北京此輪醫改，就更能認識到「三醫」聯動的現實針對性。北京市醫藥分開改革採用的是價格補償的「平移法」。設立醫事服務費，進行全額補償，同時也調整了部分醫療服務價格，以體現醫務人員勞務技術價值，建立激勵機制。藥品進行分類採購，推行聯合採購、聯動全國最低價、基層與大醫院統一用藥目錄；醫保進行總額預算管理，醫事服務費納入醫保。醫療、醫藥、醫保三個領域統籌聯動，共同發力，既能扭轉多開藥、大處方的現象，又能通過配套改革防止隱形的以葯補醫，從而從根本上破解以葯補醫難題。尤為重要的是，「三醫」聯動還能實現總費用控制，增強老百姓的改革獲得感，據北京市衛生部門對405個病種的靜態測算顯示，改革後門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。全市醫療費用總量保持基本平衡，患者總體費用負擔沒有增加。

從5年前5家醫院的試點，到今天3600多家醫療機構的改革推進，北京市醫改彰顯了改革的決心和勇氣，儘管改革效果有待檢驗，但是啟動「三醫」聯動的綜合性改革，既說明改革者已經認識到問題所在，也對全國醫改起到了表率作用。同時，從「聯動」的視角來看，地方改革的順暢落地，離不開全國一盤棋改革的制度大環境。比如說，擠出葯價的虛高水分，離不開藥價的合理形成，需要改變藥品生產小、散、亂的局面；再比如說，只有全國統一取消加成、各地推行分級診療、醫保全國統一聯網結算，才能降低外地、自費病人的看病支出。這說明，醫改不僅要在專業領域實現統籌聯動，也應在全國範圍實現耦合協同。

醫改已經進入深水區，「好改的都改了，剩下的都是傷筋動骨的」。傷筋動骨的改革不能單刀直入，零敲碎打，而需要系統謀划、整體推進。醫療、醫藥、醫保「三醫」聯動起來，醫院管理、醫保監管、葯價治理齊頭跟上，才能徹底跟以葯補醫說再見，實現真正的醫藥分開。