「救命葯」不能總靠慈善埋單

作者：劉硯青 來源：瞭望東方周刊

4月25日，人社部新聞發言人盧愛紅在一季度新聞發布會上表示，按照中央關於探索建立藥品供應商談判機制的要求，在藥品目錄評審的過程中，經過諮詢專家評審、遴選專家投票等程序，同步確定了40餘種談判的藥品。這些藥品有近一半為腫瘤靶向藥物，涵蓋了常見腫瘤和心腦血管疾病等重大疾病用藥。

經與生產企業確認談判意向，最終確定了44個品種納入此次談判範圍。藥品名單已經向社會公布，目前正在制訂談判方案。

輿論認為，價格曾經高不可攀的腫瘤靶向藥物等「救命葯」，正在慢慢變得容易被大眾接受。

實際上，除近來逐漸建立起來的國家葯價談判機制外，還有一種路徑——慈善贈葯——多年來一直在靜靜地關注腫瘤患者。

然而，這兩種路徑的關係，還需進一步理順。

昂貴的救命葯

靶向治療是一種可以明顯提高患者生活質量，毒性低、不良反應率低的抗腫瘤治療方式。如果把化療比喻成簡單粗暴的大規模殺傷性武器，那麼靶向治療則猶如精準制導導彈，在直接尋找並殺滅癌細胞的同時，還可以把對人體正常細胞的損害降到最低。

是全世界最需要靶向葯的國家之一。

最新數據顯示，惡性腫瘤累積發病率(0～74歲)高達21.82%。國家癌症中心發布的最新數據顯示，「每年癌症新發病例達到429萬，並呈現持續上升，增幅達3%，佔世界新發癌症病例的四分之一。」

「在靶向葯出現前，晚期癌症患者基本只能靠化療，但往往是搞得人上吐下瀉、頭髮掉光，也收不到太好的效果。」河南省腫瘤醫院腫瘤內科主任楊樹軍對《瞭望東方周刊》回憶說，早期單靠化療治療的晚期肺癌患者生存期很難超過一年，甚至連醫生都不願留在腫瘤內科工作。

2000年，在現任廣東省人民醫院副院長吳一龍及其研究團隊的見證下，第一顆進入內地的肺癌靶向葯易瑞沙被患者服用。

廣東省人民醫院腫瘤內科學主任醫師、肺一科主任楊衿記當時是團隊成員，他親眼看到了新葯帶來的效果：早已陷入半昏迷狀態、無法進食的病人在服藥后漸漸清醒;被癌症折磨得痛不欲生的患者在用藥后可以安睡整晚……

然而，楊衿記還是陷入了深深的困惑。

「一款新葯誕生的背後，各項成本通常為數十億元。藥品上市后，企業為收回巨額成本定下高價無可厚非，但這卻讓大量患者望而卻步……如果因為無法承擔一年十幾萬元的治療費用就只能任由生命隕落，那麼科研以人為本的初衷要怎樣才能實現?」

有門檻的慈善

2006年，53歲的佟林(化名)被確診為肺癌晚期，就在他花光所有積蓄、準備放棄治療的時候，等來了「易瑞沙慈善援助項目」。

為了讓因經濟原因無法繼續接受治療的晚期肺癌患者可以得到有效救助，中華慈善總會和易瑞沙的生產企業阿斯利康在2006年11月簽署了「易瑞沙慈善援助項目」協議，並於2007年1月5日正式實施。

項目規定：凡被醫生證明符合易瑞沙治療適應症且確實從該藥物治療中獲益的，低保患者直接予以贈葯，非低保患者自費超過一定金額的經批准后也可免費獲得藥品援助。

中華慈善總會項目部主任邵家嚴告訴《瞭望東方周刊》，易瑞沙慈善援助項目運行10年來，已累計為超過4.3萬名晚期肺癌患者延續了生命。阿斯利康副總裁、企業事務及市場准入部負責人黃彬告訴本刊記者，易瑞沙慈善援助項目患者的平均受助周期為15個月。

「創新葯會給整個醫療方案帶來更高的價值和回報，所以在價格上和傳統化療藥物相比會有一定差異。」邵家嚴對本刊記者表示，為了不讓價格成為困住患者的最大障礙，中華慈善總會在十年前就把慈善助醫當成一項重要業務來開展，隨著新型治療方法不斷增多，助醫援助正成為中華慈善總會的主體業務。

從2003年最早啟動的為慢性粒細胞白血病患者提供藥品援助的格列衛患者援助項目算起，中華慈善總會藥品援助項目已有十餘個品種，病種涵蓋白血病、肺癌、腎癌、肝癌、結直腸癌、血友病等，14年來累計救助患者超過14萬人。2017年4月，中華慈善總會又啟動了肺癌靶向葯泰瑞沙慈善援助項目。

「患者肯定希望以最低的價格獲得最好的藥物，我們也想讓更多人享受這份援助。但我們不可能讓企業賠錢做慈善，所以對於贈葯項目還是要設定一些支付門檻的。」邵家嚴說。

目前中華慈善總會絕大多數贈葯項目對於低保患者是全部免費的，那些目前尚可維持基本生活的普通家庭則可享受有條件的贈葯——非低保患者通常要先自費購買並使用3~6個療程后，才有可能獲得後續免費藥品。但即便只是三個療程，花費一般也在7萬～10萬元。

在這種情況下，有大量患者因為無力承擔自費部分而被排除在援助項目之外。邵家嚴坦言，目前接受慈善贈葯的患者95%以上都是中等收入家庭，很多家庭還是因為付不起自付部分費用而只能依靠化療等傳統治療方法。

慈善應該是醫保的補充而非替代品

「我們總說生命無價，但這些年的工作讓我深深感到，人的生命其實是有價的。如果社會保障制度健全，就不應該出現因為價格高而放棄治療的故事。」一位不願透露姓名的業內人士對本刊記者表示，慈善最該幫助的是那些連基本醫保都交不起的困難人員，而廣大中低收入者則應享受醫保待遇，然而，由於目前絕大多數靶向葯都未能納入醫保，還是有相當一部分患者只能望「葯」興嘆。

首都醫科大學肺癌診療中心主任、首都醫科大學宣武醫院胸外科主任支修益對《瞭望東方周刊》說，即使已經有了相關慈善贈葯項目，在醫院裡還是有很多醫生因為價格原因無法給患者推薦靶向葯。他希望更多人了解新型治療方式，並能加強與有關部門的溝通，讓這些治療效果出眾、價格較高的藥物儘早納入醫保，使更多患者受益。

在支修益看來，慈善項目當前承擔了很多醫保的責任，而實際上慈善應該是醫保的補充而非替代品。

醫保的錢要用在刀刃上

為讓患者可以享受到價格優惠的專利葯，2015年10月，國家衛計委聯合國家發改委、人社部等16個部委建立了藥品價格談判工作組，在組織業內專家全面梳理國內上市專利葯、獨家葯的整體狀況后，遴選出藥品價格高、疾病負擔重、患者受益明顯的五款專利葯作為首輪國家葯價談判的試點藥品。2016年5月，其中三款藥物宣布降價，降幅均超50%。

之後，國家葯價談判繼續進行。

2017年2月，人社部在官方網站公布新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》，其中新增45個擬談判藥品。

人社部醫療保險司司長陳金甫表示，考慮到部分藥品具有很高的臨床價值，但價格較為昂貴，按現行價格納入目錄可能給醫保基金帶來較大壓力，因此專家同步評審確定了45個擬談判藥品，在確認相關企業的談判意向後，向社會公布擬談判藥品名單並按相關程序組織談判，未來會把達成一致的品種納入醫保基金支付範圍。

2017年4月，人社部發布最終名單，確定44個藥品品種納入2017年國家基本醫保藥品目錄談判範圍。從產品治療領域來看，談判目錄覆蓋腫瘤、心腦血管疾病、血液和造血系統用藥等十多個方向，其中抗腫瘤藥物幾乎佔據半壁江山。

「在醫療保障覆蓋面不斷擴大和補助水平不斷提高的情況下，除了要探索建立與經濟社會發展水平、各方面承受能力相適應的穩定可持續的籌資機制，還涉及到保障績效的問題。如果說我們過去更多的是考慮如何做到收支平衡、醫保基金不能穿底，那麼下一步的考慮重點就應該是醫保的錢有沒有用在刀刃上。」國家衛計委衛生髮展研究中心衛生政策與技術評估研究室主任趙琨對《瞭望東方周刊》說。

她認為，醫保目錄要與時俱進，把那些可以被替代或者淘汰的藥品和檢測剔除出去，同時在將新的藥品等醫療技術納入報銷目錄時也應當考慮其是否物有所值。

「進了醫保目錄並不意味著從此高枕無憂，還要進行動態調整。從衛生技術評估的角度來說，我們力求把錢用在最適合的地方，以最合理的價格在最佳時間為患者提供最優質的治療。」趙琨說。

輝瑞藥物經濟學及結果研究副總監董鵬對《瞭望東方周刊》說，儘管所有商業行為的最終目的都是獲益，但是，新葯上市后如果絕大部分人都消費不起，企業也無利可圖。「在經過測算后，如果可以找到一個量價平衡點，在可承受範圍內惠及更多的患者，也會給企業帶來以量換價的效果。」