專家解讀靶向用藥選擇，附不良反應護理

去年，肺癌的靶向治療只有一代葯，最近二代葯、三代葯都獲得了批准，患者高興之餘，詢問的最多的問題就是：這些葯有什麼區別？我該怎麼選？選擇靶向治療藥物有順序嗎？哪個藥物的療效最好？會不會有什麼副作用？

一、什麼是靶向治療？

癌症從本質上來說是一種基因病，所有的癌症均來源於基因突變，基因突變會導致癌細胞的出現，且不斷生長。雖然目前還很難把突變的基因變成正常的基因，但是可以通過藥物使癌細胞的信號傳導中斷，從而阻止癌細胞的生長。

這種治療就被形象地稱為靶向治療，也就是說藥物就像子彈一樣，瞄準作用靶點，並精確地與靶點結合、從而鎖住靶點。靶向治療的出現使晚期肺癌患者的生命大大地延長了，並且副作用遠遠小於化療，療效也比化療要好，起到了使患者能夠活的長，活的好的效果。

第一代靶向葯

最早出現的肺癌靶向藥物被稱為第一代靶向治療藥物，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。這些藥物與靶點的結合併不牢固，結合一段時間就分開了，因此被稱為可逆的靶向藥物。

第二代靶向葯

以阿法替尼為代表的二代靶向治療藥物會不可逆地與靶點結合，永久地鎖住靶點，不讓它「作惡」，同時二代相比一代作用靶點更加廣泛，這是二代靶向藥物與一代靶向藥物在作用機理上最顯著的區別。

第三代靶向葯

三代靶向藥物是作用於一代或者二代靶向藥物發生耐葯的特定基因突變（T790M），具有高度的特定基因突變選擇性。

二、三代靶向葯有何區別？如何選擇？

一、二、三代靶向葯適用人群有所不同，因此在使用上並不是簡單的1、2、3的順序。一代和二代靶向葯的適用人群比較相似，都是用於患者的初始治療，二代比一代顯示出更好的療效，而三代靶向葯適用於患者在接受一代或二代靶向葯治療之後、且出現了特定的耐葯基因突變。

著名的肺癌治療專家廣東省肺癌研究所所長、廣東省人民醫院腫瘤防治中心主任吳一龍教授強調：「二代靶向治療藥物雖然上市時間比一代晚，但並不是說要一代治療失敗才用二代，這種觀念是不妥的。我們可以一開始就對適合靶向治療的患者使用二代葯，因為無論是從臨床研究結果還是從日常治療的情況來看，二代藥物的療效非常穩健,並首次證明能提高總生存率,我們把二代藥物作為一線治療，就是要讓患者獲益更多，生存時間更長。而三代藥物目前則應該用於一、二代藥物發生耐葯以後，它主要針對的是T790M這種基因突變類型 。」

至於什麼樣的患者適合靶向治療，還是要看基因檢測的結果，因此，晚期肺癌患者在決定治療方案之前，一定要進行基因檢測。一代葯、二代葯可以用於所有EGFR基因突變陽性的患者，在，適合一代或二代治療的有EGFR基因突變的肺腺癌患者佔到了50%，可見機會還是不少的，患者千萬不要因為沒有進行基因檢測而錯失良機。

三、臨床常見不良反應及其家庭護理

雖然靶向葯的出現給患者帶來了更多機會，不過，肺癌患者在長期使用靶向療法過程中也可能會出現一定的不良反應，如皮膚乾燥、瘙癢，皮疹，甲溝炎等。出現這些不良反應該怎麼護理、治療呢？

皮疹、皮膚瘙癢的護理及治療

1、輕微皮疹一般無需治療（建議患者採取一些措施來預防和改善癥狀：避免使用導致皮膚乾燥的物品，沐浴后/睡前塗抹潤膚露，使用去屑洗髮水，穿寬鬆衣服，避免直接日晒，使用SPF>15的廣譜防晒用品）

2、伴有瘙癢癥狀的患者可口服/局部應用抗組胺葯 (如氯苯那敏、氯雷他定等加維生素C)，也可局部應用氧化鋅、爐甘石洗劑止癢

3、口服布洛芬可控制疼痛

4、若發生皮疹局部感染，可應用抗生素進行治療

5、若出現3級皮膚不良反應，應先暫停治療，控制癥狀后再考慮重新服藥；如果出現罕見4級皮膚不良反應，應終止治療

藥物治療

局部除了塗爐甘石洗劑/抗痤瘡製劑外（平常皮疹可用皮炎平、百多邦、派瑞松，還應給予生理鹽水冷敷）

全身用藥（四環素類藥物，重度皮疹患者還應加大全身用藥）

用藥禁忌

不推薦異維A酸類治療此類藥物引起的瘙癢（原因：可能刺激皮膚，加重皮膚乾燥，還可能存在藥物相互作用）

皮膚乾燥等其他不良反應的護理

特點

1、胳膊和腿部皮膚乾燥伴瘙癢2、皮脂缺乏性濕疹 3、指/趾關節處皮膚開裂

護理措施

1、避免使用肥皂，縮短淋浴時間2、盡量使用微溫的水3、經常塗抹無酒精成分的潤膚露等4、皮膚乾燥à塗含5-10%尿素的潤膚乳5、皮脂缺乏性濕疹à間歇性局部應用皮質類固醇

6、口服維C或善存片或21金維他等複合維生素。

皮膚不良反應的預防

1、減少日晒時間，注意避光，有必要外出時戴有邊緣的帽子、穿長袖衣服2、每天保持身體清潔及乾燥部位皮膚的浸潤3、建議使用SPF>15的廣譜防晒用品4、有趾甲倒刺(逆剝)者，治療期間需改變足部受力習慣，穿寬鬆、透氣性好的鞋5、積極治療足癬

甲溝炎的分級及護理

I 級： 指甲脫色、皺褶、點濁

——保持手足清潔衛生——避免接觸鹼性肥皂或刺激性液體——勿擠壓甲床周圍，勿覆蓋——穿著寬鬆透氣性能好的鞋襪

II 級：指甲部分或完全脫落，甲床疼痛

——用0.5%碘伏浸泡患處15-30分鐘，每日3-5次——再予氧化鋅軟膏塗抹於患處，每天數次——同時口服抗生素抗感染治療

III 級： I/II級癥狀影響日常生活，有繼發感染

——術后給予口服及靜滴抗生素，加強換藥，每周2次，直至缺損處肉芽生長至創面與甲床癒合為止——抬高患肢，以利炎症消退

腹瀉的治療護理（腹瀉通常為輕/中度，可通過減少藥物劑量降低嚴重度和發生率）

1、首次腹瀉后服易蒙停4mg，每隔4h服用2mg，每日累計不超過16mg或思密達粉3g，每日3次

2、保證按時按量服藥，並密切觀察和記錄患者的大便次數、量、形狀及腹痛情況3、注意補充液體，若使用口服止瀉藥物無效或出現脫水，即時就診

腹瀉的飲食指導與營養支持（患者在良好的營養狀況和飲食方式下較能承受腫瘤或其治療對身體所產生的種種壓力）

1、飲食應選擇易消化、低脂肪、高維生素、高熱量的食物，少量多餐2、注意腹部保暖，避免腹部按摩、壓迫等機械性刺激3、家屬應配製營養豐富、花樣多的食物，為患者創造整潔、舒適、安全的進食環境4、嚴重腹瀉引起的脫水和營養不良，應及時搶救

5、避免刺激性、過敏性、過冷、過熱、產氣多的食物6、避免不良刺激 (污物、藥物、氣味)的影響

肛周皮膚護理

癥狀

1、中重度腹瀉發生率少2、出現后常造成肛門/肛周區皮膚損害，出現紅腫、糜爛、潰瘍等3、尤其嚴重的大量水樣便，肛周黏膜皮膚反覆刺激和潮濕，使其完整性受損

護理措施

保持肛周皮膚清潔、乾燥和舒適保證床單位、內褲清潔和乾燥每次排便後用溫水輕輕擦洗，軟紙吸干為加強預防，便后可用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部乾燥塗芝麻油、BB油、百多邦軟膏或氧化鋅軟膏等