【臨床婦產】晚期產後出血高危因素及防範

晚期產後出血指分娩24h后，在產褥期內發生的子宮大量出血。以產後l～2周發病最常見，亦有遲至產後2個月余發病。晚期產後出血量無法確切估計，陰道流血可以從惡露增多到大量的產後出血不等，以致於診斷比較主觀。

晚期產後出血的病因各種各樣，常見的病因主要是胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留，宮縮乏力及子宮復舊不全，生殖道下段損傷，胎盤異常，子宮異常，剖宮產切口裂開或手術損傷，絨癌，出血性疾病，凝血功能障礙和抗凝劑的使用等。

1.1 胎盤、胎膜殘留

為陰道分娩最常見的原因，多發生於產後10d左右，黏附在宮腔內的殘留胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死的組織脫落時，暴露基底血管，引起大量出血。

1.2 蛻膜殘留

正常情況下蛻膜多在產後1周內脫落乾淨。如有大面積蛻膜延遲脫落，影響子宮復舊，繼發子宮內膜炎症，可造成晚期產後出血。

1.3 胎盤附著面復舊不全

胎盤娩出后其附著面即可縮小，附著部位血管即有血栓形成，繼而血栓機化，出現玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內膜向內生長，底蛻膜深層殘留腺體和內膜重新增生，子宮內膜修復，此過程需6～8周。由於宮腔感染，胎盤附著面復舊不全，導致胎盤面血栓脫落，血竇重新開放導致子宮出血。出血多發生在產後2～3周。

1.4 植入性胎盤

近年來，由於人工流產增多，造成子宮內膜損傷，可引起產後部分胎盤粘連和植入。表現為產後陰道有持續不斷的少量流血或反覆流血。在產後10d左右，當胎盤壞死時，基底部血管暴露可引起子宮大量出血。

1.5 會陰切開縫合術后切口感染

裂開多在產後5～7d，由於會陰傷口感染，腸線脫落，血管內血栓脫落而出現陰道大量流血。

1.6 剖宮產術后子宮切口裂開

多在剖宮產術后2周左右，突然發生陰道大量流血，患者往往無產後感染的癥狀與體征。

1.6.1 子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支

造成局部供血不足術中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不癒合。 多次剖宮產切口處菲薄，瘢痕組織多造成局部供血不好，影響切口癒合。因先露位置過低，取胎頭時造成切口向下延伸撕裂，出現傷口對合不好而影響癒合。

1.6.2 子宮橫切口選擇過高或過低

切口過高時，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時組織不易對齊，癒合不良。切口過低時，近宮頸側血液供應較差，組織癒合能力差，且靠近陰道，增加感染機會。恰當的切口部位應選擇子宮體部與子宮下段交界處下方3cm 左右。

1.6.3 縫合技術不當

組織對位不佳，出血血管縫扎不緊形成切口血腫或縫扎過密切口血運循環不良，造成切口癒合不良。

1.6.4 切口感染

術前有胎膜早破、產程延長、多次陰道檢查、前置胎盤、術中出血多或貧血，均易發生切口感染。

1.7 子宮切口憩室

子宮憩室分為先天性和後天性兩種，先天性憩室與胚胎發育異常有關，後天性憩室也稱假憩室。近年隨著剖宮產率的增高，後天性子宮憩室逐漸增多。子宮切口憩室產生原因可能有：

（1）剖宮產切口感染、對合不良、缺血、出血等原因形成薄弱處，導致子宮內膜呈疝狀向肌層突出。

（2）子宮內膜異位於子宮切口，隨著反覆的經期內膜剝脫、出血，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室。

（3）宮腔內容物排出受阻，宮內壓力增加，使切口癒合不良處向外膨出，形成憩室。子宮切口憩室內膜月經期脫落、出血，因引流不暢，可以引起子宮不規則出血，經期延長。切口憩室處妊娠時容易發生破裂、流產，繼續妊娠有胎盤植入可能，從而成為產後出血及晚期產後出血的病因之一。

1.8 子宮動靜脈瘺

子宮動靜脈瘺引發晚期產後出血極為罕見，子宮動靜脈瘺可分為先天性和後天性。先天性子宮動靜脈瘺是由於胚胎期原始的血管結構發育異常所致。後天性子宮動靜脈瘺主要與創傷、感染、以及腫瘤等多種因素有關，其病理改變為創傷的子宮動脈分支與肌層靜脈之間連通。

基本血流動力學改變是異常的連通使局部血液循環阻力下降，血流速度明顯增快，血流量異常增大。動靜脈瘺破裂多出現在月經期子宮內膜剝脫時，異常交通的畸形血管暴露破裂出血。

1.9 感染因素

生殖道感染給妊娠與分娩結局帶來不利影響。子宮內膜炎多有胎膜早破、產程延長、宮腔操作、陰道炎等病史，發病後伴發熱、腹痛，惡露有異味，白細胞計數升高等，多見於產後1周左右。

1.10 其他因素

產婦嚴重貧血、重度營養不良、合併子宮肌瘤、產後絨癌等也可引起晚期產後出血。

隨著圍產期保健工作的不斷加強，產婦晚期產後出血的病死率也隨之下降。我們應將注意力轉移到如何減少和預防晚期產後出血的發生上。雖然晚期產後出血病死率很低，但許多情況下仍需再次住院治療，其治療與產後出血相似，需要使用抗生素、動脈結紮、B-Lynch縫合、化療及外科手術干預等，必要時為了挽救產婦的生命甚至切除子宮。因此，當務之急應針對各種高危因素，採取相應有效的防範措施。

2.1 妊娠相關物殘留、子宮復舊不良的預防

分娩后對娩出的胎盤、胎膜必須仔細檢查，如懷疑有殘留時，應立即清理宮腔。產後應嚴密觀察子宮收縮情況，及時應用子宮收縮劑，預防子宮復舊不良。應指導產婦及時排尿，如有尿瀦留，需積極處理。對有胎膜早破、陰道助產、產後出血等高危因素的產婦，儘早應用抗生素。對雙胎、羊水過多、合併子宮肌瘤的產婦產後給予宮縮劑。

通過按摩產婦子宮，可人為地刺激宮縮，使宮壁血竇被壓迫止血，並擠壓出宮腔積血，縮小子宮體積，加速子宮復舊，有效防止晚期產後出血。積極做好產褥期健康知識宣傳，鼓勵產後早期活動，指導產後健身操，避免長期仰卧位。提倡母乳餵養，以促進子宮收縮。

2.2 胎盤植入的預防及治療

實行計劃生育，減少宮腔操作，嚴格掌握剖宮產指征，可預防胎盤植入的發生。對確診為植入性胎盤，但出血不多、有保留子宮強烈願望的年輕患者，可採取保守性手術治療，但必須具備輸血及必要時手術切除子宮的搶救條件。

超選擇性子宮動脈灌注藥物及子宮動脈栓塞術已成為治療胎盤植入的重要方法。首先通過造影明確病變部位及範圍，而後在子宮動脈內灌注藥物（MTX等），使藥物直接輸入到植入的胎盤組織內，避免首過效應，顯著提高局部血液中的藥物濃度，加強藥物療效。同時阻斷了胎盤的血供，暫時性延長藥物在局部的作用時間，還可顯著降低子宮動脈壓，使血流緩慢，有利於血栓形成，導致胎盤組織缺血壞死，逐漸剝離。該術式在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。

2.3 手術因素的預防

2.3.1 嚴格掌握剖宮產指征

隨著剖宮產率的上升，剖宮產術後晚期出血這一併發症也明顯增加。剖宮產雖然在某些情況下對母嬰有利，但術中、術后出血對產婦的影響不可忽視。一般剖宮產出血量比陰道分娩要多，剖宮產術后發生晚期產後出血的發生率是陰道分娩的5倍之多。

剖宮產術中及術后的出血會在住院期間得到及時處置，對產婦危險性小；而晚期出血多發生在家中，出血少時不引起重視，多時會危及產婦生命，因此要求我們要有高度責任感，決定剖宮產手術前必須權衡利弊，嚴格掌握剖宮產指征。

2.3.2 對剖宮產切口的選擇和縫合的要求

（1）切口大小及位置高低的選擇要適當，切開子宮前，要扶正子宮，並盡量做到切口大小適宜，一般為10 cm左右。在切口延至兩側時應稍弧形向上，以防止取胎頭時撕裂切口。切口位置的選擇也很重要，如切口過低接近子宮頸部時，該處主要為纖維組織組成，血液供應較差，不利於切口癒合；如切口過高，由於上下切緣厚薄不一，縫合時不易對合，也會影響切口癒合。

（2）良好的縫合技術對切口的癒合起著重要的作用。術時要看清解剖關係，按層次順序縫合，做到穩、准、輕、巧、避免過多重複的動作。以減少組織的損傷及出血。在縫合時應注意以下幾點：

（1）不使縫線裸露內膜，線結不宜過多。

（2）正確對合子宮切口，縫合的針距及縫線鬆緊度要適中。進針部位宜離切口邊緣0.5～1.0cm，針距1.0～1.5 cm，下緣出針部位要略遠一些，這樣更有利於切口的對合，使縫合處平整以利其恢復，避免產生繼發性子宮憩室。

（3）縫線鬆緊適中，達有效關閉切緣血竇即可，避免過緊，以免影響血液循環或切割組織造成針眼出血。

（4）止血要徹底，切口端有撕裂出血時，盡量使退縮的血管顯露，並準確鉗夾縫扎，不宜將大塊組織縫合在內或縫線過多，否則會導致血液循環不良。

（5）操作輕柔、準確、迅速。子宮切口創緣不可用有齒鉗隨意鉗夾壓挫。手術時間以不超過1h為宜。文獻報道採用單層縫合法，損傷子宮下段組織少。不易因出血而追加縫合，縫合層次少，異物少，不影響切緣血液循環，有利切口癒合。

Babarinsa等對270例子宮下段剖宮產術後行子宮碘油造影時發現腸線單層縫合子宮切口癒合最佳，雙層縫合次之，反覆縫合最差。李虹等對510例剖宮產手術進行單、雙層子宮縫合分組對照研究發現：子宮切口單層縫合較雙層縫合有一定的優越性。當子宮下段切口整齊，解剖清晰，較薄者，應單層縫合。

在一項隨機前瞻性研究中，Yazicioglu等分析了78例患者採用全層縫合(包括子宮內膜層)和分層縫合(但不包括內膜層)兩種不同的技術，發現選擇全層縫合技術，可以顯著降低剖宮產術后子宮切口不良癒合的發生率。子宮單層縫合手術操作應注意以下幾點：

(1)胎兒娩出后及時鉗夾切口，防止肌層血竇出血浸潤致解剖層次不清。

(2)上提切口下緣回縮的漿膜層組織，將上下子宮肌層內翻縫合，避免肌層外翻裸露。

2.4 子宮動靜脈瘺的處理

介入性診斷技術在剖宮產術後晚期產後出血方面具有診斷和治療的雙重作用，具有創傷小、止血迅速且持久的優點，其成功率高達90％以上，成為診斷子宮動靜脈瘺的金標準。

2.5 子宮憩室的治療

宮腔鏡手術治療憩室的可行性和有效性已被證實。切除憩室口局部組織，電灼憩室底部血管及具有分泌功能的內膜組織，減少憩室內分泌物的形成，同時恢復憩室周圍的組織結構，進而改善臨床癥狀。宮腔鏡對后位子宮治療結果相對較差。

另有一些病例報道指出腹腔鏡能有效地治療剖宮產切口憩室，如Donnez等報道的3例患者及Yalcinkaya等報道的2例患者，均是通過腹腔鏡治療的剖宮產切口憩室，使病灶得以完全清除。且相對於陰式手術其手術的視野暴露更充分，但價格昂貴。

2.6 防感染

講究產褥期衛生，減少產褥期生殖道感染。產婦生殖道感染多數為細菌混合感染，包括需氧和厭氧菌的混合感染，因此，預防性應用抗生素是必要的，採用聯合用藥和術前即開始用藥至術後繼續用藥的方案可取得最佳效果。

此外，孕期檢查時發現陰道炎應及早治療，以防止胎膜早破及產後逆行感染。產褥期應保持外陰清潔，每日用1∶5000高錳酸鉀液沖洗會陰1次，禁性生活。觀察子宮復舊及惡露情況。

正常子宮底高度每天平均下降1～2 cm，於產後第10天降至盆腔，當發現子宮復舊不良或惡露有異常應積極處理。圍產保健人員對有高危妊娠史、異常分娩史及產褥病率史的產婦應增加產後訪視次數。

對晚期產後出血防患於未然應從孕期開始，加強孕期監測可以預測晚期產後出血的危險因素，及早採取預防措施。隨著剖宮產率的增高，瘢痕子宮妊娠、胎盤植入等風險也在增加，孕期超聲檢查能及早發現異常。

監測孕期與出血相關的指標如：貧血、營養不良、凝血功能障礙等，並及時糾正相關異常狀態也可避免晚期產後出血。應建立由產科、麻醉科、放射介入科、婦科和血庫等多學科組成的防治團隊，多學科的綜合規劃可以做到早期診斷，及早制定相應的應急治療方案，充分備血，以提高大出血的搶救成功率，減少晚期產後出血。

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