吳丹明：主髂動脈病變腔內治療的現狀和展望

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吳丹明教授總結，主髂動脈病變的適應證在不斷地拓展，術前全面評估是至關重要的戰略開始，治療時應設計合理的手術方案，進行個體化治療，術前做預案，及時正確應對併發症。

2017年3月10日，遼寧省人民醫院吳丹明教授在「第五屆山東（泰山）大血管外科論壇」上發表「主髂動脈病變腔內治療的現狀和展望」的演講。

吳丹明教授指出，主髂動脈閉塞腔內治療已逐漸成為主流，其優勢主要有以下幾個方面：微創性；避免了全身麻醉及其併發症；避免了手術較大量的失血等風險；避免了高齡老年患者對於手術的恐懼而不願接受手術；避免了老年患者體質原因難以耐受手術的創傷打擊；具有較低的操作併發症；具有較低的圍手術期死亡率和併發症發生率；可以進行再次轉流手術；具有較短的卧床時間和較快的身體恢復，可快速改善生活質量。

隨著腔內技術的發展，主髂動脈疾病腔內治療具有較高的成功率，臨床療效已有逐漸取代開放手術治療的趨勢，並且某些複雜的TASC II C和D型主髂動脈已不是腔內治療的禁區，然而腔內治療手術之外的「未雨綢繆」更為重要，針對操作過程的每一細節進行考慮並做好充分的準備至關重要。

正確評估治療目標

腔內治療的目標是延長間歇性跛行距離，緩解靜息痛，使潰瘍癒合，避免重大截肢術。

患者狀態的評價

注意合併病的評估和處理：高血壓、高血脂症、心臟疾病、腎功能不全、糖尿病。

1.高脂血症：降低血清膽固醇可降低心血管事件的發生，可以阻止甚至逆轉動脈粥樣硬化的進程。圍手術期嚴格降脂治療。

2.高血壓：收縮壓達到115mmHg或舒張壓達到75mmHg后，前者升高20mmHg或者後者升高10mmHg，心血管事件的危險性都會增加2倍。因此原發性和繼發性高血壓接受降壓治療有益於預防其心腦血管併發症。

3.心臟疾病：冠心病是外周血管疾病腔內治療的主要危險因素和死亡原因。術前評估心臟功能狀態和儲備狀態並進行改善治療，可明顯降低術后心臟併發症，改善外周血管疾病的遠期預后。圍手術期心臟危險性的臨床評估如下。

高危組：不穩定型冠脈綜合征；失代償性心力衰竭；嚴重心律失常；嚴重的主動脈瓣狹窄。

中危組：輕度心絞痛；陳舊性心肌梗死；代償性或既往有充血性心力衰竭；糖尿病或腎功能不全。

低危組：高齡（年齡>70歲）；異常心電圖改變；非竇性心律；既往腦卒中史；為良好控制的高血壓。

4.腎功能不全：腎功能不全患者術后腎功能異常及死亡率會相應增高，因此術前應最大限度改善腎功能；補足血容量、減少蛋白質分解及代謝、糾正水電解質及酸鹼平衡紊亂、避免使用腎毒性藥物、盡量減少造影劑的用量、術前術后的水化擴容等措施可降低術后腎功能不全的發生。

把握腔內治療的適應證

1.腔內治療的手術指征

絕對指征：重症肢體缺血（靜息痛、潰瘍或壞疽）

相對指征：間歇性跛行<100m

Rutherford分期：3-6期

Fontaine分期：IIb-IV期

2.腔內治療的適應證：正確評估術前檢查

（1）同型半胱氨酸增高：可直接或間接損傷血管內皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖，影響低密度脂蛋白的氧化，增強血小板功能，促進血栓形成。補充葉酸、VB6、VB12可降低血液中同型半胱氨酸濃度。

（2）超聲：可判斷閉塞段血管內病變性質（硬斑塊、軟斑塊）及是否有血栓。

（3）CTA：TASC II分型

A型：適合腔內治療；B型：近年來對於此種病變，腔內治療的應用日益增多，但無充分證據支持推薦此治療方法；C型：近年來對此種病變，外科治療的應用日益增多，但無充分證據支持推薦此治療方法；D型：適合外科治療。

腔內技術和器材的發展使得腔內治療適應證逐漸擴大，TASC II C、D型病變應用腔內治療的比例日益擴大。

（4）ABI

ABI與主髂動脈閉塞缺血程度的關係：0.9-1.1中度；0.4-0.9輕中度；≤0.4或＞1.3重度（腔內或開放手術干預）。

合理選擇腔內方法

1.合理選擇腔內治療的入路

單側病變：同側股動脈逆行入路或對側股動脈入路。

雙側病變：雙側股動脈入路及左側肱動脈入路，如伴有左側鎖骨下動脈狹窄或閉塞，選擇右側肱動脈入路。

我們的經驗是：術前超聲引導下穿刺雙側股動脈及左側肱動脈並留置導管以備術中交換，可以避免術中盲穿導致的血管損傷、周圍神經損傷和組織損傷。

2.腔內方法

（1）PTA。狹窄性病變中成功率可達90%，閉塞性病變中可達80%-85%。不足之處在於血管壁的彈性回縮導致的殘餘狹窄、動脈壁夾層形成以及殘留壓力梯度，遠期通暢率不佳。

（2）金屬裸支架（BMS）。BMS是目前最常用的腔內治療手段，技術成功率較高，某些TASC C和D型病變也適用於BMS，支架內再狹窄不可忽視，遠期通暢率不佳。

（3）腹膜支架。腹膜支架的用量相對較少；遠期通暢率較金屬裸支架優勢明顯，尤其是TASC C和D型病變。遠期支架兩端處的狹窄不容忽視。

（4）載葯器材。載葯器材主要運用於股腘動脈閉塞；在目前的腔內器械中，其通暢率最高，未來主髂動脈的腔內治療載葯器材將會是熱點和趨勢。

積極應對併發症

最後，吳丹明教授總結，主髂動脈病變的適應證在不斷地拓展，術前全面評估是至關重要的戰略開始，治療時應設計合理的手術方案，進行個體化治療，術前做預案，及時正確應對併發症。

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