對於急性缺血性卒中患者,採取仰卧位可以改善腦血流和腦內血氧狀況,然而可能增加誤吸和吸入性肺炎的風險;但目前有關卒中患者其他體位包括坐位研究的分析結果尚不一致。各大指南對於卒中後患者體位的推薦也並不明確。
為了解決這一臨床實際問題,來自喬治全球健康研究所的 Anderson 教授等進行了一項名為 HeadPoST 的研究,旨在明確急性缺血性卒中的患者採用平躺位是否可通過增加腦血流灌注來改善患者的預后。該研究發表在近期的新英格蘭醫學雜誌上。
研究概述
該研究為一項隨機化交叉設計的臨床研究,納入了 9 個國家共 11093 例急性卒中患者,其中 85% 為缺血性卒中患者。這些患者隨機被分配為平躺體位組和半卧位組(頭部抬高 30 度),這些患者在入院之後馬上採取相應的頭位,並且維持 24 小時。主要終點為患者 90 天時的殘疾程度(採用 mRS 量表進行評估)。
從出現卒中癥狀到實施試驗頭位之間的中位時間為 14 個小時。在平躺位組和半卧位組患者中,能維持試驗體位持續 24 小時的患者比例分別為 87% 和 95%,具有顯著差異。通過比例風險模型分析,兩組患者在 90 天殘疾終點 mRS 量表評分的分佈方面無顯著統計學差異(見下圖)。兩組患者 90 天時死亡率分別為 7.3% 和 7.4%。兩組患者之間嚴重不良事件的發生率無顯著差異。
該研究結論認為,急性缺血性卒中的患者 24 小時內體位方式(平躺或半卧位)並不影響患者 90 天預后情況。
討論:看看其他指南怎麼說
2013 年 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南中指出「對於入院收縮壓<120 mmHg 的患者,可考慮將患者置於完全的平卧位以改善患者腦血流情況」。而既往一項有關體位與腦血流速度的研究顯示,與抬高 30 度半卧位體位相比,0~15 度的體位可顯著改善病灶側的大腦血流速度,但卻不能改善病灶對側腦血流速度。
而 2014 年急性腦卒中診治指南中則指出,為防止急性期腦水腫和顱內壓增高的併發症「床頭可抬高 20~45 度(I 級推薦,D 級證據)」。而類似的推薦也見於 2015 年加拿大超急性期患者護理指南中,但僅針對與顱內壓增高且需要進行去骨瓣減壓術的患者「需要將床頭抬高 30 度(I 級推薦,C 級證據)」。
可見,在目前的指南中,關於急性缺血性卒中患者體位並沒有一致性的推薦,這可能是由於卒中患者的異質性所致。而 2015 年針對 16 個國家 268 名神經內科醫生開展的一項調研數據也顯示,53.9% 的受試醫生表示,並沒有明確的指南或制度告知他們關於急性卒中患者的體位或頭位如何放置。另外 42.9% 已經填寫了調研問卷的醫生中,支持平躺位和半卧位的醫生比例相當。
筆者認為,儘管該研究最終結果為陰性結果,但需要針對不同病因、發病機制、血壓情況或併發症情況進行亞組分析,或許能為這一問題找到部分性答案。聰明的讀者們,你們認為呢?