步步驚心：匪夷所思的中毒

120救護車送來的患者往往存在意識障礙或者生命體征不穩定以致無法交流，臨床大夫必須通過表象抽絲剝繭，但是留給醫生思考的時間很短甚至只有幾秒鐘。在極短的時間內做出一個相對準確的初步診斷，進行應急處理，最終力挽狂瀾，這就是急診醫學科醫生工作的日常。

這是一位28歲的小夥子，因「心悸冷汗2小時」被送入急診搶救室。患者平素體健，2小時前患者無明顯誘因突發心悸，伴有大汗，無暈厥，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，家人發現后急送來院。

處理此類病人，要做到「三快」：快速問診、快速診斷、快速治療。患者一入搶救室，醫護人員迅疾予以吸氧、心電監護、開通靜脈通路，正在查體的時候，患者指末氧突然下降，呼吸急促！「緊急插管！」立即拿起喉鏡、氣管導管順利完成了氣管插管，連接呼吸機，患者指末氧很快就上升到98%。

「為什麼患者病情進展這麼快？」家屬在一旁不停地催問。其實急救醫生也在納悶、糾結，患者病情的急轉直下令人猝不及防！臨床上這些突如其來的狀況常常考驗著我們的基本功。此時，如果醫生方寸大亂，患者及家屬就會失去對醫者的信任，進一步的診療勢必舉步維艱。

定定神，暗下決心：認真查體，多觀察病情，一定會有所突破！再次評估，注意到患者雙側瞳孔呈針尖樣！精神一震，這可是重要的體征啊。可導致瞳孔如此改變的疾病在腦海中形成頭腦風暴，一一閃現。一般而言，嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒均可導致瞳孔縮小，當然，心源性疾病、腦血管意外亦需逐一排查。患者無發熱表現，頸無強直，中樞神經系統感染的可能性不大。患者心悸、出汗及昏迷，瞳孔呈針尖樣改變，需要高度考慮急性有機磷中毒！

我立即詢問家屬：「有沒有打農藥？或誤服農藥？」

家屬矢口否認：「沒有啊，他平時上班挺忙的，也沒有機會接觸農藥啊！」

「那有沒有和家人吵架或鬧情緒？」我緊接著追問。

家屬更有些丈二和尚摸不著頭腦：「沒有，他平時挺開朗的，凡事樂觀，再說也沒有和家人、同事鬧不愉快啊，更不會自己買農藥喝的。」

從患者的病程來看，眼前的一切似乎只有用中毒的徵象才可解釋。但患者處於昏迷狀態，無法親自提供病史，這種情況下，給疾病診斷帶來了難題。以前處理急性中毒的病例，常常是家屬拿著空藥盒或空瓶子就能直接提供診斷依據的，今天的這種情況我們還是第一次遇到。我暗忖：那就從患者的起居飲食情況著手吧，說不定就能排查出線索呢。詢問病史如同「查戶口」，有一套固定的程序和模式，但眼前患者的情況容不得你按部就班。我迫不及待地詢問：「那最近的飲食有沒有異常？」

家屬頓了一下：「沒有，他上班都是在單位餐廳就餐，在家我們都吃一樣的東西呀！」能否排除他人下毒？這個想法在我腦子裡一閃而過，這可涉及到了刑事案件啊。這個時候家屬說：「對了，他中午吃了很多桂圓，這個算嗎？」

「當然算了，是直接咬著吃的？還是剝開皮吃的？」

「他直接咬著吃的！」

聽到此，我立即採樣送檢，標本被送至上海市毒物鑒定中心。

等待檢驗結果的過程，時間是那麼的漫長。希望不是真的有機磷中毒，但如果不是，疾病診斷的整個思路就要重新調整。家屬在旁茫然無措，不住地抽泣。所幸的是，患者目前的生命體征漸趨平穩，為後續的診治爭取了時機。

1小時后，檢驗結果出來了：膽鹼酯酶提示僅為正常範圍的20%，這，有機磷中毒是確定無疑，但究竟是哪種有機磷仍然是個謎。2個小時后，毒物鑒定中心口頭報告提示甲拌磷中毒。莫非是桂圓採摘前剛打了農藥，然後患者進食后通過局部粘膜、消化道吸收了？也只能這樣解釋了，我立即向家屬做病情告知，立即洗胃、緊急血透，氯解磷定、戊乙奎醚相繼用上，患者被緊急收入EICU，經過1周密切的綜合治療及護理，患者最終痊癒出院。

後記

回想這個病例，至今仍讓人有如臨深淵之感。該病人有機磷農藥中毒的方式比較特殊，他是通過進食水果而間接接觸毒物發病，在詢問病史過程中，患者進食方式很值得注意：直接咬開清洗不徹底的帶皮水果，果皮上殘留的農藥很容易通過皮膚粘膜吸收，這些細節值得關注，食品安全問題亦堪憂！

此外，患者的病情進展很快，兼因昏迷不能提供病史，這為診治疾病帶來了難度，也直接考驗著急診醫生的臨床思維。患者病情一旦平穩，一定要反覆詢問病史、再次查體，勤觀察病情的動態變化，才能獲取一手的線索，為確診疾病打下堅實的基礎。當診斷疾病陷入「死胡同」時，醫生不能自己亂了方寸，要堅信：幽長黑暗的隧道盡頭必然會有希望之光，那也是生命之光，我們共同守望！