2017中國肺癌腦轉移診治共識要點

2017/03/13

肺癌腦轉移患者預后差,自然平均生存時間僅 1~2 個月。為了進一步提高肺癌腦轉移的診療水平,改善肺癌腦轉移患者的預后,醫師協會腫瘤醫師分會和抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會組織全國專家,制定了《肺癌腦轉移診治專家共識(2017 年版)》。現整理要點如下。

輔助檢查

CT:有頭顱 MRI 檢查禁忌證的患者應行 CT 檢查。

PET-CT

由於正常腦組織對

18

F-脫氧葡萄糖(FDG)呈高攝取

,故 FDG PET-CT 對腦轉移瘤、尤其是小的腦轉移灶不敏感,

應結合頭顱 MRI 或增強 CT 掃描

增加檢出率。

治療

1. 治療原則

(2)SCLC 腦轉移的治療

2. 手術治療

適應證

(1)活檢術:明確病理、分子或基因類型,指導下一步治療。

1)肺原發灶隱匿或雖原發灶明確但取材困難;

2)肺原發灶病理明確,但腦部病變不典型或難於鑒別;

3)明確是腫瘤壞死抑或複發,評估前期放、化療效果。

(2)手術切除:腦轉移瘤患者是否適合手術切除需考慮腫瘤個數、大小和部位、組織學類型、患者的全身狀況等,以上因素要單獨考量,但手術選擇還應整合所有因素、綜合權衡。值得注意的是,腦轉移的患者都是晚期,手術選擇應該謹慎。

3. 放射治療

(1)WBRT

適應證

1)NSCLC 腦轉移患者立體定向放射外科治療(SRS)失敗后的挽救治療;

2)多於 3 個病灶的 NSCLC 腦轉移患者的初始治療,聯合 SRS 局部加量;

3)NSCLC 腦轉移患者顱內轉移灶切除術后的輔助治療;

4)對廣泛腦膜轉移的肺癌患者綜合應用 WBRT 與椎管內化療,對有脊膜轉移的肺癌患者可行全腦全脊髓放療;

5)廣泛期 SCLC 伴有腦轉移的患者,無論是否有癥狀,也無論轉移病灶多少,均可行 WBRT,SCLC 發生腦轉移時 WBRT 通常是首選治療手段,主要原因是多發腦轉移的發生概率高;

6)SCLC 患者之前接受過腦預防照射(PCI)者,之後出現多發腦轉移時,可慎重再次選擇 WBRT。

關於肺癌腦轉移患者 WBRT 照射劑量及分割方式,目前臨床上總體共識為 30 Gy/10 f 和 40 Gy/20 f 可作為大部分患者的方案,NCCN 指南中加入 37.5 Gy/15 f 的分割方式。

對預后差的腦轉移患者如多發、老年患者可考慮予以 20 Gy/5 f 的短療程 WBRT 分割方案。對於初診肺癌腦轉移且未行全身治療的患者,不建議予以短療程 WBRT。全腦全脊髓放療的劑量和分割方式為全腦 40 Gy/2 Gy/20 f、全脊髓 36 Gy/1.8 Gy/20 f。

WBRT 導致的神經認知功能損傷,主要表現為短期及晚期記憶力下降,這可能與照射誘導海馬結構損傷有關。因此,多項研究探索保護海馬的 WBRT,將海馬區最大劑量限制在 9 Gy~16 Gy,可降低神經認知功能下降的發生率,且治療后海馬區出現轉移的概率僅為 1.4%~4.5%。

(2)SRT

適應證

1)單發直徑 4~5 cm 以下的轉移瘤(SCLC 除外)的初程治療;

2)≤ 4 個轉移灶的初程治療;

3)WBRT 失敗后的挽救治療;

4)顱內轉移灶切除術后的輔助治療;

5)既往接受 SRS 治療的患者療效持續時間超過 6 個月,且影像學認為腫瘤複發而不是壞死,可再次考慮 SRS;

6)局限的腦膜轉移灶 WBRT 基礎上的局部加量治療。

對於多發性腦轉移瘤患者,初程 SRT 后需進行密切隨訪,一般 2~3 個月複查一次,監測顱內新發病灶的發生,並且應對患者進行顱內遠轉風險分層。國內外研究提出的高危因素有:大於 4 個轉移灶、顱外疾病未控、轉移灶體積大於 6 cm

3

以及原發灶診斷和腦轉移診斷時間小於 60 個月等,推薦對於高危患者行 SRT 聯合 WBRT,反之則行單純 SRT。

對於大體積病灶(通常為 >3 cm),單次的 SRS 難以達到良好的局部控制,且治療毒性明顯提高,因此建議採用 FSRT。FSRT 的單次劑量建議 3.5 Gy~4 Gy,總劑量 52.5 Gy~60 Gy。對於體積巨大的病灶,可採用分段放療的模式,給予 40 Gy~50 Gy 劑量后休息 1~2 個月,待腫瘤縮小后再進行補量。

4. 內科治療

(1)NSCLC 腦轉移的化療

培美曲塞是非鱗癌 NSCLC 患者一線治療和維持治療的重要藥物。培美曲塞聯合鉑類對 NSCLC 腦轉移患者的顱內病灶也有控制作用,化療組總生存(OS)明顯長於自然生存時間。美曲塞可成為 NSCLC 腦轉移患者一個有效的治療選擇。

替莫唑胺對於控制 NSCLC 腦轉移有較好的療效。對於既往接受過 WBRT 或全身化療的 NSCLC 腦轉移患者,可應用替莫唑胺以提高 DCR、延長生存時間。替莫唑胺(或聯合其他化療藥物)與 WBRT 序貫或同步應用,尤其是同步應用,可提高顱內轉移灶的 DCR,為 NSCLC 腦轉移患者提供新的治療方法。但尚需大規模的 III 期研究進一步證實。

(2)SCLC 腦轉移的化療

含鉑的足葉乙甙或伊立替康二藥方案是 SCLC 的標準一線化療方案。建議對於廣泛期 SCLC 伴有無癥狀的腦轉移患者的一線治療採用全身化療,在全身化療結束后或腦轉移進展時再考慮 WBRT。

已經有小樣本研究顯示,替尼泊苷和拓撲替康在 SCLC 腦轉移治療中具有一定的療效和良好的安全性,可作為 SCLC 腦轉移患者的治療選擇。

(3)鞘內注射

鞘內注射常用的化療藥物包括:甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘內注射化療藥物同時給予糖皮質激素可減輕化療藥物的神經毒性,緩解癥狀。鞘內化療是 NSCLC 腦膜轉移的重要治療手段,對於腦實質轉移,目前尚無明確支持證據。

(4)分子靶向治療

1)EGFR-TKIs

對於 EGFR 基因敏感突變的 NSCLC 腦轉移患者,EGFR-TKIs 治療可獲得較好的客觀緩解率。

關於 EGFR-TKIs 聯合 WBRT 或 SRT 是否可獲益、毒性能否耐受,目前的前瞻性研究結論不甚一致,可能與入組人群選擇與治療方案不同有關,建議結合基因表達狀態、組織學和臨床數據(體能狀態評分、胸部和其他顱外轉移病灶情況和腦轉移數目等)區分獲益人群,並選擇合適時機進行聯合治療。

在臨床的醫療實踐中,部分初治 NSCLC 腦轉移患者服用 EGFR-TKIs 后原發病灶和腦轉移灶同時得到緩解,對這樣的患者還應擇期適時進行 SRT 或 WBRT。一般腦轉移瘤體積越小的患者,採用 SRS 能獲得更好的局部控制和對周圍腦組織較小的損傷。

2)ALK 抑製劑

與培美曲塞聯合鉑類化療相比,克唑替尼對 ALK 融合基因陽性的 NSCLC 腦轉移患者顱內轉移瘤控制率更高。對於克唑替尼治療後進展的患者,可選擇的新型 ALK 酪氨酸激酶受體抑製劑包括色瑞替尼和阿雷替尼等。

(5)抗血管生成藥物

貝伐珠單抗聯合化療對於非鱗 NSCLC 腦轉移患者是安全、有效的。

本文根據醫師協會腫瘤醫師分會、抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會《肺癌腦轉移診治專家共識(2017 年版)》整理,肺癌雜誌 2017 年 1 月第 20 卷第 1 期。

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