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一文讀懂圍產期心肌病

一文讀懂圍產期心肌病

圍產期心肌病可嚴重威脅產婦的生命,主要表現為左室功能不全和心衰。雖然疾病並不常見,但是發病率逐步升高。圍產期心肌病的治療與其他心肌病治療相似,主要是神經激素拮抗劑的運用。

研究表明圍產期心肌病主要是由於晚期妊娠激素改變引起的血管功能異常,且可能有與基因缺陷相關。近日,來自賓夕法尼亞州大學佩雷爾曼醫學院 Zolt Arany 教授就圍產期心肌病進行綜述分析,全文發表在 Circulation 上。

圍產期心肌病(PPCM)的發病時間並無明確的定論。Demakis 發現絕大多數是在產後 1 周發病。但發病時間並不一致。懷孕時由於血流動力學改變,包括后負荷壓力上升、血容量增加,心輸出量增加約 40% 。然而,PPCM 在懷孕初始時患者一般無明顯癥狀。目前關於 PPCM 的發病仍未明了。可能的原因包括病毒性心肌炎、營養缺乏、自身免疫性疾病、微嵌合狀態以及血流動力學狀態。

圍產期心肌病發病與年齡相關,儘管女性可以在任何年齡發病,但是 > 50% 的患者發生 30 歲之後。而且 > 40 歲的患者發病率是 < 20 歲的 10 倍。在美國圍產期心肌病在黑人發病率較高,且預后更差。

其次,患有先兆子癇和高血壓的患者發生圍產期心肌病的傾向更高。任何的高血壓狀態(先兆子癇、妊娠期高血壓、慢性高血壓)發生 PPCM 的風險明顯升高,但是並無明顯的種族差異。先兆子癇或者妊娠期高血壓可引起肺水腫。妊娠合併高血壓的患者相關心衰常常伴隨心肌肥厚且射血分數保留,但預后較好。而在既往無心衰的患者中,先兆子癇可導致舒張功能障礙。而舒張功能障礙可在產後和先兆子癇后 1 年仍持續存在。先兆子癇可造成明顯的心臟毒性,但是臨床上常常無明顯的癥狀。

另外,多胎妊娠狀態發生圍產期心肌病的風險相對較高,但是其他的危險因素包括貧血、哮喘、子宮收縮抑制延長、糖尿病、肥胖以及營養不良也是與 PPCM 相關性極大。

發生機制

懷孕時,孕婦血容量和紅細胞面積增加,使得后負荷增加,心輸出量增加約 20% ~50%,心率增約 15%~30%。儘管后負荷增加,血管彈性下降約 30% 。既往有心臟結構性疾病的患者在懷孕是常常表現為心衰。相反的是,圍產期心肌病主要是在產後出現癥狀。分娩時增加血流動力學壓力。但是即使中斷分娩也不會改善其發展圍產期心肌病的風險。這提示血流動力學壓力似乎並不是圍產期心肌病的主要致病原因。

其他的可能原因,包括微嵌合狀態,胎兒來源的細胞懷孕時免疫抑制的情況下可出現胎兒來源的細胞,且可能存在母體心臟,進一步在分娩時誘發自身免疫。此外微嵌合狀態的胎兒細胞能夠修復受損心肌。此外營養不良可導致離子硒缺乏,在某些地域可能會更加嚴峻。

總的來說,圍產期心肌病的發病因素並未明確,但是關於圍產期心肌病的認識卻有了極大的進展。目前關於 PPCM 的發病機制主要關注 2 個方面:懷孕晚期的激素改變對母體脈管系統的影響以及 PPCM 的基因特異性。

臨床表現和診斷

圍產期心肌病可在分娩后 1 周快速出現癥狀,也有部分會在產後 2 周和 3 周出現。很多患者都有心衰的表現,包括端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難。這些癥狀可能會跟正常懷孕癥狀相混淆,特別是在懷孕晚期,這是導致 PPCM 診斷延遲的一個常見原因。

體格檢查除此表現為心衰,包括心動過速、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周水腫。體征表現為左室擴張,包括第三心音、心尖搏動位置改變。但這些表現均不是絕對的,部分圍產期心肌病患者並不會表現為左室擴大。心電圖可僅僅表現為竇性心動過速,胸片常常提示心臟擴大和肺靜脈淤血。嚴重的情況下可表現為需藥物和器械支持的呼吸抑制和低心輸出量。

鑒別診斷包括肺部疾病(妊娠期免疫抑制相關肺炎或者圍產期血液高凝相關的非栓塞)、長期宮縮無力引起的急性肺水腫或者先兆子癇、以及心臟疾病例如心肌梗死、Takotsubo 心肌病。超聲心動圖常常可用來鑒別這類疾病。圍產期心肌病的超聲心動圖可表現為左室擴張、左室收縮功能障礙、右室以及雙側心房擴大、二尖瓣和三尖瓣返流以及肺動脈高壓。

目前並無特異用於診斷圍產期心肌病的標記物。正常情況下懷孕時或者懷孕后 BNP 和肌鈣蛋白並不會升高,而在 PPCM 患者中可能會升高。近期有研究表明 microRNA 146a 可作為圍產期心肌病的分子標記物,但仍需進一步的研究證明。

治療和併發症

圍產期心肌病的治療並無太多的經驗可借鑒,主要是控制血容量狀態,中和神經不良反應和預防血栓和心律失常等併發症。

利尿劑例如髓襻利尿劑可用於容量控制,但是需要注意引起低血容量和子宮灌注不足。血管緊張素轉換酶抑製劑或者血管緊張素受體拮抗劑可在產後運用,但是在產婦中是禁止使用的。此時可用硝酸鹽或者肼苯噠嗪替代治療。

B 受體阻滯劑在懷孕時可稍稍使用,且研究表明倍他樂克酒石酸鹽優於其他種類的 B 受體阻滯劑。B1 特異性拮抗劑更優,其可避免子宮活動增強。懷孕期間可使用地高辛,但是在收縮性心功能不全的患者中仍存在爭議。

1. 溴麥角隱亭和中斷哺乳

近期研究表明催乳素可能與圍產期心肌病的發病相關,中斷哺乳或者溴麥角隱亭的使用可使垂體催乳分泌中斷。溴麥角隱亭是一種麥角生物鹼和多巴胺 D2 受體激動劑,且批准用於帕金森、乳漏、以及垂體腫瘤的治療。在糖尿病合併心血管疾病的患者治療效果更佳。

但在發展家中,營養不良和水源缺乏引起的安全隱患。因為在這些國家母乳餵養的重要性極大。在圍產期心肌病患者中,溴麥角隱亭的使用和哺乳中斷仍存在爭議。

2. 靜脈栓塞和抗凝

圍產期心肌病發生血栓栓塞的風險高於其他類型的心肌病。圍產期處於高凝狀態,其可有利於減少產後出血。心臟擴張、內皮損傷可導致 PPCM 患者血壓高凝。正是由於患者這種高凝狀態,

推薦在 PCMM 患者在懷孕時至產後 2 月進行抗凝治療。肝素和低分子肝素均可使用,但由於肝素的半衰期較短,安全性更高。

3. 心律失常和抗心律失常治療

有關圍產期心肌病發生室性心律失常的報導相對較少,但是圍產期心肌病常可發生猝死,這說明其發生心律失常的概率相對較高。但是 PPCM 患者的恢復率較高,故並不推薦早期植入永久性 ICD,且目前並無明確的證據表明早期可穿戴式心臟除顫儀的益處。然而在射血分數 < 30% 和高危併發症患者在藥物治療無效的情況下,推薦進行可穿戴式心臟除顫轉律治療作為 ICD 植入的橋接治療。

4. 心臟輔助裝置

圍產期心肌病患者如若出現左室功能嚴重受抑制或者快速惡化,推薦主動脈球囊泵、左室以及雙室輔助裝置、體外膜肺氧合治療。由於 PPCM 患者可迅速恢復,應積極治療。如若無法恢復情況下,這些裝置可作為心臟移植的橋接治療。

5. 產科管理

儘管懷孕晚期發生 PMCC 的概率低於產後發生概率,應避免血管緊張素轉換酶抑製劑以及過度減少血容量。且目前並無證據支持早期分娩或者選擇性中斷分娩能減輕 PMCC 或者提高胎兒的預后。

PMCC 孕婦分娩的胎兒平均體重、大小以及 Apgar 評分均較正常低。孕婦的分娩時機應在心血管醫生及產科醫師的共同溝通下進行評估。

預后

根據 IPAC 研究表明,大多數的女性射血分數能恢復至 > 50%,只有少數婦女射血分數 < 35%。且絕大多數在產後 6 月內可恢復,無遠期的不良影響。

圍產期心肌病儘管預后較好,但是仍有部分患者需要接受心臟移植,在這之前需要器械裝置輔助治療。但是其移植率相對於其他原因引起的移植率較低。但是前者的移植成功率和年齡相關存活率較低,這可能是其年齡較小和較高的同種致敏原。

除了種族背景,射血分數是評估恢復率的最佳預測因素。IPAC 研究中,只有 1/3 的射血分數小於 < 30% 的女性在隨訪 1 年後恢復至射血分數 > 50%。在左室射血分數 < 30% 的患者中,其發生不良事件(死亡、左室輔助裝置、心臟移植)的風險絕對高於左室射血分數 ≥ 30% 的患者。

但是,射血分數減少並不是預后不良的特異性預測因子。並不能根據此作為輔助裝置植入或心臟移植的指征。低水平的血漿肌鈣蛋白和腦利鈉肽也與預后相對較好相關。

此外,關於高血壓或者先兆子癇與相對預后較好存在一定的相關性。在這些患者中,如若是高血壓或先兆子癇引起的 PPCM,高血壓或者先兆子癇緩解後有利於 PPCM 的緩解。但是在 IPAC 研究中,發現先兆子癇或者高血壓並不意味著較好的預后。

由於缺乏對圍產期心肌病女性的長期隨訪,女性患者預后評估的標準也不甚清晰。對於何時中斷藥物治療的時機仍不明確。

有小型研究表明對完全左室射血分數恢復的患者中,中斷血管緊張素轉換酶抑製劑和 B 受體阻滯治療,在隨訪 2 年後,並無發現左室功能惡化。然而也有部分研究證實在少數患者中,左室功能恢復后仍可能出現心肌惡化。

此外早期超聲心動圖研究表明在左室功能恢復的患者中,存在收縮功能下降的情況,這說明仍有可能存在有亞臨床的左室功能不全的情況。此外,左室射血分數恢復的女性在再次懷孕時其複發的風險相對較高。這均說明細胞和分子間的恢復能力慢於超聲心動圖的恢復。

左室功能恢復的患者藥物中斷藥物治療的時機為左室功能完全恢復后數月,全部停葯后密切監測患者的臨床癥狀和進行超聲心動圖檢測,且在每年進行左室功能評估。

總結

近年在圍產期心肌病的在臨床上和機制上已經取得了極大的進展。然而,目前並無明確的對患者治療有效的措施,診斷和預后評估技術也相對匱乏。圍產期心肌病常規用神經激素拮抗劑。

圍產期心肌病和擴張型心肌病的患者臨床上並不能完全辨別。擴張型心肌病(DCM)患者左室功能恢復率低於圍產期心肌病患者,擴張型心肌病極少發生在年輕女性。而在攜帶 TTN 基因的女性從擴張型心肌病發展成 PPCM 或者直接發展為 PPCM 的風險相對較高。

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