COPD患者藥物治療后仍持續呼吸困難丨病例挑戰

病例挑戰第二期：對於這種類型的COPD患者，你會怎麼診治呢？

64歲，女性。體重118磅（約53.5KG），BMI 20.3 kg/

主訴：勞力後進行性呼吸困難，加重一年。

現病史：自訴勞力後進行性呼吸困難，加重一年。活動短距離后加重，休息可緩解。接受支氣管擴張劑治療數年，有緩解，近期效果不佳。近兩年多次發作呼吸困難加重、喘息、咳嗽咳痰，於門診就診接受口服糖皮質激素和抗生素治療。兩年前曾參加了為期四周的肺康復療程以改善呼吸困難。無伴隨胸痛、心悸。自訴靜息時無氣短，除長時間說話后。無夜間喘息及氣短，白天偶有乾咳后喘息。無急診經歷及機械通氣需求。

既往史：抑鬱症、骨關節炎、高血壓、高血脂、腿部皮膚鱗狀上皮癌手術史

用藥史：氨氯地平、舍曲林、阿司匹林、噻托溴銨、沙丁胺醇、沙美特羅/丙酸氟替卡松、辛伐他丁。

家族史：父親COPD。

個人史：已婚45年，育有兩子。吸煙史42年，1-2包/日，戒煙1年。否認酒精及藥物成癮史。否認職業暴露。

體格檢查：BP 120/70mmHg，HR 96次/分，SpO2 91%。口咽通暢，無分泌物，頸部淋巴結無腫大。

胸部查體：雙側呼吸音減弱、呼吸相延長。無喘息、啰音及水泡音。

心臟查體：心率正常、律齊。

腹部查體：外觀正常，腹平軟，無壓痛。

四肢：無杵狀指及水腫。

檢查檢驗

肺功能測試：

六分鐘步行試驗：步行900步后SpO2降至91%

心肺運動試驗：輸出功率20w

動脈血氣：基線測量PCO2 37， PO2 72 。碳氧血紅蛋白水平 0 。

影像：

圖1.1 正位及側位胸片：膨大肺及肺氣腫

圖 1.2 胸部高解析度CT：上葉肺氣腫

圖 1.3 肺灌注掃描：右肺上葉總灌注的3.6%，左肺上葉5%，右肺中葉13.6%，右肺下葉26.3%，左肺下葉25.8%，左肺中部25.7% 。

Q1. 基於現有對COPD性別差異的研究理解，對比同等程度氣流阻塞的男性，下列哪個選項對女性患者的描述是正確的？

A. 對比對應男性，女性患者CT顯示肺氣腫更多見。

B. 對比對應男性，女性患者有更嚴重的氣管擴張反應。

C. 對比對應男性，相同疾病女性患者累計吸煙量更大。

D. 對比對應男性，女性患者的FEV1在戒煙1年後改善更明顯。

E. 對比相同疾病男性，女性患者的發病年齡更大。

解析：COPD是不完全可逆的氣流限制，進展與有害刺激后肺部的異常炎性反應相關。COPD診斷依靠呼吸量測定法、 FEV1/FVC＜0.7以及FEV1分級。在美國，COPD的主要原因為吸煙，女性COPD患者死亡率與男性患者相當，甚至超過男性。

近年來，性別差異與COPD的進展與發展相關性的研究逐年增加。FEV1狀況相似的病例中，女性COPD發病更早，並且大多有吸煙史。與氣流阻塞程度相當的男性相比，女性COPD患者胸部CT顯示肺氣腫證據性更小且組織學檢查顯示氣道更厚氣管更窄。儘管擁有這些表型不同，但暫無數據支持女性有更嚴重的氣管擴張反應。

吸煙增加肺損傷的風險，相比男性，女性患者戒煙受益更多。研究表明，女性在戒煙一年後FEV1增長是男性的2.5倍。

答案：D

Q2. 在患者評估中除了發作次數，下列哪個指標可用於評估COPD的嚴重程度和死亡率？

A. DOSE

B. BODE

C. ADO

D. A和B都有

解析：現在已有多項指標用於預測COPD結局及預后。

BODE指數為COPD患者基於FEV1檢查結果的死亡預測提供了額外參數。同時也驗證了住院預測結果。BODE指數包含：BMI，氣流阻塞程度，呼吸困難癥狀，以及基於六分鐘步行試驗的活動耐受度。

DOSE指數和功能狀態對預測發作頻率，呼吸衰竭和一年後的病情加重有參考作用。其內容包含了呼吸困難癥狀，氣流阻塞程度，吸煙情況和發作頻率。

ADO指數用於簡化和提高BODE的死亡預測，其證實了年齡是一個重要因素。該指標包括年齡、呼吸困難癥狀和氣流阻塞程度。

COPD預后指數CPI是另一個指標，用發作史來幫助預測發作、住院和死亡。 CPI由12個隨機控制試驗的合併數據產生。其包括：年齡、性別、氣流阻塞程度、生活質量、BMI、發作頻率和心血管病史。

答案：A

Q3. 針對該患者的治療手段，下列哪項是正確的？

A. 氧療可以增加5年預期壽命。

B. 噻托溴銨將減少每年發作次數，但可能增加心源性死亡可能。

C. 沙美特羅和氟替卡松結合治療將增加COPD相關性死亡率。

D. 肺康復治療將提高她的生活質量，也會提高醫療服務利用率。

E. 肺減容手術將改善她的生活質量、生理無效腔和長期死亡率。

解析：該患者六分鐘步行試驗結果顯示中等程度低氧91%，但是無數據表明她接受氧療后對五年死亡率有影響。靜息時低氧狀態（paO2＜55mmHg）的患者早期接受家庭氧療可提高生存率。持續長期氧治療試驗(LOTT)測試了氧療在COPD伴中度低氧血症患者中的作用。

TORCH試驗測試了長效β受體激動劑（LABA）伴/不伴吸入皮質類固醇（ICS）治療效果。該治療對於改善肺功能及生活質量、減少下一次惡化時間最有效。研究顯示LABA結合ICS治療對於死亡及死亡率無意義。INSPIRE試驗報道了噻托溴銨和LABA結合ICS治療對於降低年發作率的效果無差異。與其它ICS試驗相似，INSPIRE顯示肺炎風險增加。

GOLD指南最近建議在有癥狀伴FEV＜50%，發作頻率增加的患者中增加ICS治療。根據回顧性數據顯示異丙托溴銨可能增加不良心血管事件風險，噻托溴銨也有類似作用。

UPLIFT試驗發現噻托溴銨實驗組組心血管事件和心臟死亡率降低。

肺康復治療已被證實能提高活動耐力、生活質量和降低醫療率用率，但研究還未驗證其對死亡率的影響。肺減容手術（LVRS）被證實可改善呼吸困難，生理無效腔、活動耐力和生活質量。在手術患者（包括此病例患者）中，手術降低了遠期死亡率。

Q4. 哪類病人接受肺減容手術（LVRS）的死亡風險最高？

A. 同類肺氣腫和低運動能力患者

B. 肺上葉氣腫和低運動能力患者

C. 同類肺氣腫和高運動能力患者

D. 肺上葉氣腫和高運動能力患者

解析：肺減容術（LVRS）是對接受最大劑量藥物治療后仍無法控制病情的COPD患者的肺氣腫部分進行楔形切除。LVRS運用恢復窄小氣道的圓周外拉力來提高彈性回縮和呼氣氣流改進患者的功能狀態。同時，通過減少其曲率半徑來提高膈膜的強度和效率。

美國國家肺氣腫試驗（NETT）顯示LVRS 可改善呼吸困難癥狀，鍛煉后每分通氣量和最大運動能力。一組FEV1＜20%和彌散量＜20%的患者30天死亡率是16%。進一步分析顯示這些患者被證實有更高的風險和死亡率。在剩下的非高風險患者中，30天死亡率增加（LVRS組：2.2%，最大藥物治療組：0.2%），但是2年遠期死亡率無顯著差異。

小組分析根據肺氣腫位置和活動能力高低（女性40W，男性25W）將患者分為兩組。24個月研究顯示，肺上葉氣腫和低運動能力組存活率更高，同類肺氣腫和高運動能力患者存活率低。另外兩組人群存活率和死亡率無明顯差異。

答案：C

Q5.下列哪項情況患者不能接受肺減容手術？

A. 康復后六分鐘步行試驗：150米

B. 室內空氣氧分壓48mmHg

C. 一氧化碳彌散量DLCO 30%

D. 肺總量100%

E. 每天30mg強的松控制癥狀

解析：伴有嚴重氣流阻塞和肺上葉氣腫的COPD患者接受最大劑量藥物治療后病情仍未受到控制可考慮肺減容手術。為了更好為肺減容術患者分類，需要接受進一步的生理和功能狀態評估。評估包含全套肺功能測試，六分鐘步行試驗，心肺運動試驗、動脈血氣和超聲心動圖。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）要求患者的FEV1＜45%；年齡＞75歲的患者FEV1＞15%。如果FEV1＜20%，DLCO需要＞20%。同時患者需要在強的松使用量小於20mg/天的情況下能維持穩定。最小肺總量需要在100%和餘氣量150%。

證據顯示更高的RV/TLC 對改善術后FVC更有意義。接受肺減容術，術前需要完成至少6周的肺康復治療，術后康復至六分鐘步行超過140米。CMS要求氧動脈分壓≥45mmHg和二氧化碳分壓＜60mmHg。如果患者射血分數＜45%，那麼需要接受心臟學專家評估。其它不適合接受LVRS的因素包括：吸煙、嚴重惡病質或肥胖、肺及肺血管疾病、胸科手術史。

答案：E

Q6. 肺減容術后7天後最常見的併發症為？

A. 持續性胸管漏氣

B. 肺炎

C. 腎臟衰竭

D. 心律失常

解析：最常見的肺減容術后併發症是持續性胸管漏氣、心律失常、肺炎和呼吸衰竭需要持續機械通氣。NETT研究顯示漏氣發率達90%，平均持續時間7天；12%的患者術后30天後發生漏氣。

心律失常是第二常見的併發症，23%的患者在術后30天內發生心率失常。18%的術後患者發生肺炎。腎臟衰竭不是常見併發症。

對於根據NETT標準接受肺減容手術的患者的研究顯示漏氣（＞7天）是最常見的併發症，發生率為43% 。持續性漏氣通常導致患者胸管留置時間、住院時間延長，可能需要進一步手術干預來修復支氣管胸膜瘺。

答案：A