口服降糖葯，該如何聯用？

在選擇聯合應用方案時，應結合每個病人的具體情況，取長補短，合理聯用不同作用機制的降糖葯物。

作者丨山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華

來源丨醫學界內分泌頻道

由於口服降糖葯單葯治療的降糖效力有限，且任何一種口服降糖葯都不能同時解決糖尿病的所有問題。所以當一種口服降糖藥用至足量仍不能使血糖控制達標時，就應儘早地採用口服降糖葯聯合治療。

但是，口服降糖葯的聯合不是隨意選擇兩種藥物，而是要選擇作用機制不同的兩類藥物聯用，這種聯合應能針對不同的作用靶點，可同時控制空腹及餐后血糖，並能相互彌補各自的缺陷與不足。

具體來講，就是儘可能同時滿足以下三個方面的聯合：

一、病理生理的聯合

2型糖尿病存在兩個主要的病理生理異常，即胰島素抵抗和胰島素分泌不足。目前的口服降糖葯降糖機制也主要是針對這兩個方面。

改善胰島素抵抗的藥物主要有二甲雙胍和格列酮類等；刺激胰島素分泌的藥物主要有如磺脲類、格列奈類，新型藥物DPP-Ⅳ抑製劑也具有胰島素促泌作用。

這兩類藥物的聯合可以同時糾正2型糖尿病存在的兩個主要的病理生理異常，符合病理生理的聯合。

二、「基礎+餐時」的聯合

「基礎+餐時」的聯合原本是指短效胰島素與中、長效胰島素的聯合，通過三餐前注射短效胰島素來控制三餐后血糖，通過睡前注射中、長效胰島素，來控制基礎血糖（即空腹及餐前血糖）。實際上，口服降糖葯也可採用這種「基礎-餐時」治療方案。

側重控制基礎血糖的降糖葯主要有二甲雙胍及格列酮類；側重控制餐后血糖的降糖葯主要是格列奈類、阿卡波糖、DPP-Ⅳ抑製劑等等。

這兩類藥物的聯合就符合「基礎-餐時」的聯合，可以同時控制空腹(基礎)血糖和餐后血糖。

優勢，指被聯合應用的藥物各有所長，例如一種藥物針對胰島素抵抗，另一種藥物針對胰島素分泌受損；一種藥物主要控制空腹（基礎）血糖，另一種藥物主要控制餐后血糖。

同時，也要考慮聯合藥物的劣勢有所不同，例如一種藥物有低血糖或增加體重的不良反應，另一種藥物應該沒有這些相同的不良反應；一種藥物比較貴，另一種藥物就相對便宜。如此等等。

藥物聯合使用時，需要將兩種藥物的優勢和劣勢均衡取捨，做出更有利於患者的互補方案。

在優化口服降糖葯聯合治療中，有一些聯用的黃金搭檔，較為推薦的是以二甲雙胍為基礎的兩兩聯合，如「二甲雙胍+DPP-Ⅳ抑製劑」、「二甲雙胍+瑞格列奈」、「二甲雙胍+阿卡波糖」等等，它們之間的聯合更符合上述優化聯合的三個方面。

藥物的選擇還要根據患者的個體情況，除了要對藥物本身有一定的了解以外，還要結合患者年齡、病程、胰島功能狀況、血糖譜特點、身體胖瘦、有無併發症以及其他伴隨疾病等因素綜合考慮。

糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，要提醒患者不應自行停葯、換藥，聯合用藥要在醫生的指導下使用。