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癌性骨痛的治療主要有哪些?

癌性骨痛的治療主要有哪些?

癌症相關性疼痛是癌症患者的主要痛苦之一,嚴重影響患者的生活質量。初診的腫瘤患者疼痛發生率為25%,晚期腫瘤患者的疼痛發生率約60%~80%,其中1/3的患者為重度疼痛。

惡性腫瘤晚期產生的疼痛最常見的原因之一是腫瘤侵蝕或骨轉移,占癌痛的85%左右。據統計常見發生骨轉移的腫瘤有乳腺癌(65%~75%)、前列腺癌(65%~75%)、鼻咽腺癌(65%~75%)、甲狀腺癌(60%)、肺癌(30%~40%)和惡性黑色素瘤(14%~45%)等。轉移部位以脊椎、骨盆為多,其次是肋骨、四肢骨等鄰近中心的部位。

癌性骨痛是腫瘤姑息治療的重要組成部分,可根據患者病情選擇不同的治療方法:廣泛性骨痛通常採用全身系統性治療,如內分泌治療、化療或全身核素治療;局部病變導致的疼痛可以考慮進行局部放療、神經阻滯、射頻消融或手術治療。

癌性骨痛的治療通常需要根據患者病情進行綜合治療,以達到持續、有效的消除疼痛,並注意不良反應的預防和控制,以實現提高患者的生活質量。目前癌性骨痛主要的治療方法包括藥物治療、放射治療、核素治療、化學治療、神經阻滯、手術治療等。

一、藥物治療

癌性骨痛的藥物治療主要包括姑息性的鎮痛對症治療和骨修復治療兩種。

1.鎮痛對症治療

使用鎮痛藥物是緩解癌性骨痛的主要方式之一。鎮痛藥物治療應遵循世界衛生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療原則:首選口服給葯,按階梯用藥,按時用藥,個體化給葯及注意具體細節。由於患者的個體差異,需要根據患者病情制定個體化治療方案,並在治療過程中定期進行鎮痛療效評估及劑量滴定,調整用藥方案,以達到最佳治療效果,並減少不良反應的發生。

根據藥物的鎮痛強度,主要分為三階梯。一階梯主要指對乙醯氨基酚和非甾體類抗炎葯,如吲哚美辛、塞來昔布和布洛芬等。該類藥物具有抗炎、鎮痛作用,主要用於輕度疼痛治療,或聯合阿片類藥物用於中、重度疼痛的治療。二階梯藥物為弱阿片類鎮痛葯,包括曲馬多和可待因。三階梯主要指強阿片類藥物,用於中、重度疼痛的患者鎮痛治療。對於伴有神經病理性疼痛的患者,可以選擇抗抑鬱葯或抗驚厥葯聯合治療。

NSAIDs類藥物長期使用容易出現消化性潰瘍、消化道出血等不良反應,因此應注意此類藥物的用藥限制劑量。阿片類藥物具有強效鎮痛作用,但易導致乏力、便秘、噁心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

2.骨修復治療

常見的骨修復藥物有雙膦酸鹽和地諾單抗。

常見的雙膦酸鹽根據其分子結構可分為三代。第一代雙膦酸鹽代表藥物為氯屈瞵酸,主要通過口服給葯,其藥物活性和結合力相對較弱,且胃腸道不良反應大,因此臨床中很少使用。第二代代表藥物為帕米膦酸和阿侖膦酸,其藥物活性和結合力較第一代藥物有所提高。第三代雙膦酸鹽為具有雜環結構的含氮雙膦酸鹽,如伊班膦酸、唑來膦酸,藥物活性強,毒性低,目前在臨床中應用較為廣泛。

患者接受雙膦酸鹽靜脈治療可能導致腎毒性、低鈣血症,因此對於已經出現腎功能減退及低鈣血症的患者,建議暫停治療。此外,患者長期使用雙膦酸鹽有發生下頜骨壞死的風險,因此在治療期間,建議患者盡量避免侵入性口腔手術,並每3個月接受1次口腔檢查。

地諾單抗是一種全人源化的結合、中和RANKL(核因子NFκ受體活化因子配體)的單克隆抗體,高黏附性特異性結合RANKL,阻斷RANKL與RANK的結合,從而干擾破骨細胞增殖和成熟。地諾單抗在細胞內通過胞吞作用代謝,沒有明顯的腎毒性,因此在用藥過程中無需檢測腎功能,但不適用於嚴重腎功能不全的患者。相較於唑來膦酸靜脈滴注的用藥方式,地諾單抗每月一次皮下注射更方便。

地諾單抗導致的頜骨壞死發生率與唑來膦酸治療組相似。但地諾單抗導致低鈣血症的風險較唑來膦酸增加,這一不良反應與其對破骨細胞較強的抑制作用有關。此外,地諾單抗治療費用約為唑來膦酸的2倍,需考慮患者的經濟狀況。

二、放射治療

放射治療是治療癌性骨痛的重要方法之一。病灶集中的骨轉移患者首選放射治療。放射治療可以使病灶處膠原蛋白合成增加,成骨細胞活性增加而形成新骨,溶骨病變發生再鈣化,從而抑制骨質破壞的發生。因此局部骨轉移通過放療可以有效緩解疼痛,不同程度地控制病灶進展,還能延長生存期,預防骨折和脊髓壓迫的發生。

放射治療方案主要有以下兩種形式:少次數、大分割劑量放療和常規劑量放療。

對於一般情況較好、預計生存期較長的患者,建議予以DT 30Gy/10fx或DT 40Gy/20fx治療。這种放療方案不良反應較小,而且疼痛緩解的維持也較好。

對於行動不便的患者可以選擇少次、大分割劑量放療:DT(25~30)Gy/(7~10)fx,這種方法快速且方便,但疼痛緩解的持續時間較短。

放射治療的疼痛緩解率約為80%,其中50%以上的患者疼痛緩解可維持6個月以上。放療常見的不良反應包括照射部位皮膚色素沉著、胃腸道反應、骨髓抑制和放射性肺炎等,再程放療限制和脊髓放射損傷也限制了放療的臨床應用。

三、核素治療

全身放射性核素治療也被稱作內放療,是治療骨轉移腫瘤的有效方法。通過篩選一批釋放β、γ射線,具有較高生物殺傷力的放射性核素,並將其與載體結合,使之在體內選擇性濃聚在轉移瘤處,釋放出射線殺傷腫瘤細胞從而達到治療的目的。該方法治療癌性骨痛效果明顯,不良反應小,無成癮風險,適合一般情況較好、多發轉移但病灶小且分佈廣泛的患者,尤其是成骨性骨轉移的患者。對於已經接受放療治療達到最大組織耐受劑量以及病變部位出現複發或進展的患者,核素治療同樣適用。但出現椎體轉移引起脊髓壓迫、放化療后出現骨髓功能嚴重障礙及合併肝腎功能不全的患者不推薦核素治療。

自20世紀40年代開始應用核素治療骨腫瘤以來,相繼出現放射性磷、碘、釔、錸、釤等標記物,常用的主要包括89SrCl2,186Re-HEDP和153Sm-EDTMP等。

有研究就當前常用的放射性核素進行比較,結果提示89SrCl2和153Sm-EDTMP應用最為廣泛,但治療后的腫瘤細胞存活率高於177Lu和223Ra,其療效和應用價值有待重新評判。因此治療中核素的選擇有待通過後續研究來指導實踐。

四、結語

阿片類藥物仍然是目前治療癌性骨痛最主要的藥物,但其不良反應限制了藥物使用。雙膦酸鹽、地諾單抗、核素治療和放療等手段都可有效緩解癌性骨痛,但臨床應用中一般聯合鎮痛藥物使用,以提高鎮痛療效,減輕不良反應,改善患者生活質量。雖然癌性骨痛的治療手段多樣,但治療效果仍欠佳。對癌性骨痛發病機制的研究不斷深入,新興的研究靶點需要進一步的動物實驗和臨床試驗驗證治療藥物的安全性和有效性,為鎮痛治療新思路提供實踐依據。

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