冠脈微血管疾病診療6大要點—國際首部冠脈微血管疾病專家共識解讀

近年來，隨著循證醫學和介入性心臟病學的迅速發展，冠狀動脈微血管疾病（coronarymicrovasculardisease，CMVD）的臨床意義日益受到人們的高度重視。

但迄今為止，國際上尚無專門針對 CMVD 的指南或共識，臨床醫師對於此病的病因、發病機制、臨床分型、診斷、治療和預后等諸方面的認識仍有很多誤區。

近日，中華醫學會心血管病學分會的四大學組（基礎研究學組、介入心臟病學組、女性心臟健康學組動脈粥樣硬化和冠心病學組）聯合制定的《冠脈微血管疾病診斷和治療的專家共識》[1]（以下簡稱「共識」）正式在《循環雜誌》發布。

這是國際首部關於冠狀動脈微血管疾病的專家共識，首次提出了微血管疾病診斷和治療的六個專家建議，具有重要的臨床參考價值。

冠脈微血管疾病的定義

CMVD 是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結構和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據的臨床綜合征。

1973 年，KempHG 首次將此病命名為 X 綜合征（syndromeX），1985 年，CannonRO 將此病命名為微血管性心絞痛（microvascularangina），2007 年，CamiciPG 將此病命名為微血管功能異常（microvascular dysfunction），2013 年歐洲心臟病學會穩定性冠狀動脈疾病治療指南中正式將此病命名為微血管功能異常。

冠脈微血管結構異常常見於肥厚型心肌病和高血壓病；功能異常常見於糖尿病、肥胖、吸煙以及其他心血管疾病危險因素攜帶者。

冠脈微血管疾病的診斷

【專家建議 1 】

1、在臨床疑診 CMVD 的患者，在排除心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣病變后，應首先採用靜脈注射腺苷或雙嘧達莫的方法並選用經胸超聲冠狀動脈血流顯像（TTDE）、心臟磁共振成像（CMR）或無正電子發射型計算機斷層顯像（PET）等無創性影像技術測量血流儲備（CFR），目前 PET 是測量 CFR 的無創性技術金標準。

2、在上述患者中，如無創性技術測量的 CFR ≥ 2.0，可在冠狀動脈注射腺苷前後，採用冠狀動脈內多普勒血流導絲技術測量 CFR 和 CMR，目前冠狀動脈內多普勒血流導絲是測量 CFR 的創傷性技術金標準。

3、如臨床疑診CMVD但冠狀動脈內多普勒血流測量的CFR≥2.0，應選擇冠狀動脈內注射乙醯膽鹼的方法，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和缺血型ST-T改變，可診斷為CMVD，同時應立即冠狀動脈內注射硝酸甘油或尼可地爾對抗冠狀動脈微血管的痙攣。

冠脈微血管疾病的分類

和臨床表現

按照 CMVD 的不同病因，本共識專家組將 CMVD 分為以下 3 種類型：

【專家建議 2 】

原發性穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準：

1、典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳。

2、靜息或負荷狀態下心肌缺血的客觀證據（ST 段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產物增多）但無節段性室壁運動異常。

3、無創或創傷性影像技術測量的 CFR < 2.0。

4、冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄（< 20%）。

5、排除非心原性胸痛和其他心臟疾病。

此 5 點為診斷原發性穩定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量 CFR ≥ 2.0，可行冠狀動脈內注射乙醯膽鹼的激發試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型 ST-T 改變，可確診原發性穩定型微血管心絞痛。

【專家建議 3 】

原發性不穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準：

1、患者有典型不穩定性心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效不佳。

2、心電圖缺血型ST-T改變並呈動態演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高。

3、冠狀動脈造影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄。

4、冠狀動脈內注射腺苷或靜脈注射雙嘧達莫測量 CFR < 2.0。

5、排除冠狀動脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。

此 5 點為診斷原發性不穩定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的 CFR ≥ 2.0，可行冠狀動脈內注射乙醯膽鹼的激發試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型 ST-T 改變，可確診原發性不穩定型微血管心絞痛。

【專家建議 4 】

1、在阻塞性冠狀動脈病變所導致穩定型心絞痛的患者，如心絞痛發作時間較長、發作程度較重、誘發心絞痛的體力活動閾值變異較大且舌下含服硝酸甘油無效，應考慮到合併 CMVD 的可能性。

2、在 PCI 治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達莫后測量的 CFR < 2.0 或冠狀動脈內注射乙醯膽鹼后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現典型心絞痛和心電圖缺血型 ST-T 改變，可診斷合併阻塞性冠狀動脈病變的 CMVD。

3、在接受直接或擇期 PCI 后的患者，如 TIMI 血流分級 < 3 級和（或）TMPG < 3 級，應考慮 CMVD 的可能性。

4、PCI 后出院前 SPECT 顯像顯示心肌局部無灌注區或 MRI 顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強，可診斷為 CMVD。

冠脈微血管疾病的治療

【專家建議 5 】

1、對於原發性穩定型微血管心絞痛的治療，首先應控制動脈粥樣硬化的危險因素，然後可選用 β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和 ACEI 控制心絞痛癥狀。

2、對於原發性不穩定型微血管心絞痛的治療，可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療。

3、需要開展大樣本、隨機、雙盲、以心血管事件為觀察終點的臨床研究，以明確原發性 CMVD 的最佳治療方法。

【專家建議 6 】

1、在接受直接 PCI 治療的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者，如冠狀動脈血栓負荷較重可使用血栓抽吸術；在大隱靜脈橋血管介入術中可使用遠端和近端保護裝置，以減少無複流的發生。

2、在接受直接 PCI 治療的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者，術前或術中應用血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、維拉帕米、地爾硫卓、硝普鈉、山莨菪鹼、前列地爾、曲美他嗪、通心絡等藥物可降低 CMVD 的發生率。

3、在接受直接 PCI 治療的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者，可採用缺血預適應、后適應或遠隔預適應改善心肌灌注。

4、應開展隨機臨床研究進一步檢驗上述療法對於直接 PCI 後患者長期預后的影響。

此外，在該共識將中藥治療列為 ST 段抬高型急性心肌梗死合併 CMVD 的預防和治療手段之一。麝香保心丸具有芳香溫通、益氣強心的功效，對於不同類型的微血管功能障礙有著獨特的臨床療效[2]。