除了藥物治療，還有什麼方法可以改善心臟收縮功能？

病歷簡介

主訴：老年男性，67歲，間斷胸痛16年，胸悶、憋氣2天入院。

16年前出現持續胸痛，診斷為心肌梗死，藥物保守治療。11年前再次心肌梗死，冠脈造影顯示三支病變，行冠脈搭橋術。2天前出現胸悶氣短，夜間不能平卧。患者2型糖尿病史20年，否認高血壓病史。

查體：T 36.5℃，血壓 130/80 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細濕羅音。心界向左下擴大，心率90次/分，A2＞P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。

入院心電圖：竇性心律，QRS波較寬；R波從V2-V6是逐漸遞減，S波較深，QRS波 156 ms。總體來看，既不是左束支傳導阻滯，也不是右束支傳導阻滯。診斷為室內傳導阻滯。

心臟超聲顯示：左心室舒張末內經64 mm（較大），射血分數34%（較低）；有節段性室壁運動異常，表現為室間隔及左室前壁變薄，回聲增強，運動明顯減低接近消失，左室下壁基底段運動消失。

診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（陳舊性心肌梗死，冠脈旁路移植術后，心功能Ⅲ級）；心律失常（室內傳導阻滯）；2型糖尿病。

入院后的治療首選藥物，因為患者在夜間還有不能平卧的狀況，給予了利尿劑（呋塞米、托拉塞米、螺內酯），β受體阻滯劑（倍他樂克12.5 mg 1/日，6.25 mg 1/日）；為改善長期預后給予ACEI（福辛普利 2.5 mg）；使用強心藥物（地高辛、米力農）。

長期藥物治療真能改善預后嗎？

患者應用藥物后的癥狀是明顯改善了，但是長期用藥真的能改善預后嗎？於是我們進行了左心室同步化檢測。

心室同步化是評估左右心室與左心室室間隔及後壁，是否同步。M超結果顯示，室間隔與左室後壁的差值是80 ms（同步性不太好，但也不是很差）；左右心室也不同步，差值為47 ms。可見患者既存在左右室不同步，還有室間收縮不同步。

為什麼要追究心室收縮是否同步呢？有研究發現，有部分患者心功能下降的原因之一是心室非同步收縮。近十年對這一觀點也有很高的認識，即非同步可能影響心功能。那如何達到心室同步呢，接下來正是要討論的--心臟再同步治療（CRT）。

二

心臟再同步治療提高收縮效率

心臟再同步治療（CRT）即三腔起搏，也稱雙心室起搏。早期CRT是通過心膜外途徑，需要開胸，創傷大；現在多採取靜脈途徑，創傷小，通過冠狀靜脈竇，需要特殊電極遞送到靶靜脈。經過近10年技術、器械、臨床等的改進，研究發現，部分患者通過CRT有較大獲益。

因此2016年歐洲指南明確提指出，對有竇性心律、QRS≥150 ms、左束支傳導阻滯（LBBB）、EF≤ 35%的有癥狀的心衰患者，推薦使用CRT以改善癥狀、降低發病率和死亡率；指南也指出，對於竇性心律、QRS≥150ms、非LBBB、EF≤ 35%的有癥狀的心衰患者應考慮使用CRT。

此病例中患者符合第二條。由於嚴重心衰患者容易發生室性心律失常導致猝死，所以也建議患者置入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）減少猝死發生。

經患者同意，我們為他實施了CRTD手術，即CRT+ ICD。術後患者心電圖QRS波明顯變窄，變為118ms（見下圖）。

心室同步化檢測顯示，室間隔與左室後壁的差值由80 ms變為20 ms，右室與左室的差值從47 ms變為11 ms。從心電圖和超聲結果看的出，患者心室同步化已有明顯改善。

CRT和ICD是為提高同步化效率，但對心衰患者，依然強調要規範化藥物治療，於是給予抗血小板、調脂、利尿、β受體阻滯劑、ACEI、強心治療。

一個月後患者複查，患者活動耐量明顯改善，心臟超聲顯示左心還是增大的，但射血分數從30%升到35%。

三

心得體會

心衰是全球致殘率最高的心臟疾患之一，也被公認為是心臟疾病中需要攻克的最後一座堡壘。對於心衰，現在指南明確提出規範性的內科用藥非常重要，也明顯能改善患者死亡率。

心衰病因分類中有缺血性心臟病、擴張性心臟病，根據病因的治療很重要，但對某些病因治療後效果不佳的患者，需要重視心電圖的改變。如果QRS波大於150 ms時，電活動的異常是導致心衰癥狀或增加心衰死亡的重要因素，可以通過心室同步化治療改善癥狀、降低死亡率。

對於QRS波大於150 ms的患者，如果他同時是左束支傳導阻滯，受益會更大；若合併室內傳導阻滯患者也可能獲益，但有部分患者會無反應。

專家介紹

譚琛

譚琛，醫學博士后、副主任醫師。原北京軍區總醫院心內科心律失常組負責人，現任河北燕達醫院心內二科主任。中華醫學會心電生理和起搏分會青年委員學組成員，全軍心血管內科委員會青年委員，北京市心電生理與起搏分會委員，中華醫學會心電生理和起搏分會女電生理醫師聯盟委員，醫師協會心律學專業委員會電生理女醫師工作委員會委員，《心電圖雜誌》常務編委。

擅長心律失常藥物及非藥物治療，射頻消融治療快速性心律失常；植入心臟起搏器治療緩慢性心律失常及心力衰竭。近年在國內率先使用心腔內超聲導管輔助下射頻消融治療難治性乳頭肌室早、室速，取得理想效果，尤其擅長複雜心律失常的機制研究及三維標測技術。

註：本文整理自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院劉興鵬教授的演講，他同時是哈特瑞姆心臟醫生集團聯合創始人之一。哈特瑞姆心臟醫生集團是國內心臟病領域第一支醫生集團，也是目前國內專科實力最強的醫生集團之一。集團專家原創了很多心臟相關講座視頻，涵蓋心電圖，查房，典型病例，心血管病常用藥，心律故事等諸多熱門學習內容，獲得許多同道的推薦與稱讚。現有的視頻專題包括：「鵬」然心動|劉興鵬大夫心電圖時間；「田」言心語|田穎大夫心臟查房時間；「吉」言葯語|王吉雲大夫心血管用藥時間；「施」展心法|施海峰大夫心律故事時間；暢「譚」心事|譚琛大夫典型病例時間；講「述」心聲|李述峰大夫心律答疑時間；「梅」式心經|梅舉大夫心臟外科時間等，均在醫生站可觀看！

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