心電圖寬 QRS 波三步鑒別法（精簡版）

寬 QRS 波的鑒別診斷是一盤很大的棋（黃元鑄老師甚至把它寫成了一本書叫《寬 QRS 波心動過速的診斷與鑒別診斷》，共 214 頁，有興趣可以拜讀）。

這樣看來蟲哥即便想下這盤棋，估計親們都不一定有興趣看，這個確實不可能在一篇文章里寫完，所以蟲哥想到了精簡版——室上速伴差傳和室速的簡要鑒別診斷。

1. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之一：I 導 主波向下、AVF 主波向下，幾乎就能肯定是室速。

2. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之二：胸導所有導聯方向基本一致，要麼全向上、要麼全向下，或者 V6 S 波很深比 R 波還長，幾乎就能肯定是室速。

3. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之三：如果 AVR 導聯是一個單向 R 波（就是無 q，無 S 波）或者有一個寬大的 Q 波，幾乎就能肯定是室速。

符合上面任一條就是室速，要是不幸一條都沒找到，寬 QRS 心動過速你押寶是室速，這有 80% 的勝算機率。

現在來講為什麼！蟲哥猜看完看完這個帖子，大致會有 3 類看法。

第一類人會說：簡直胡來！這樣做法誤人子弟！

恭喜你，能有這種看法，您一定是心電老鳥，但是鳥在高處不勝寒，這類人已經達到很高的高度，但是他有時會猜不到大家都想要些什麼。

第 2 類人也許會問蟲哥，為什麼電軸無人區要考慮室速，為什麼這個電軸用 I、AVF 導聯，不用 I、III 導聯判定，為什麼 AVR 導聯粗鈍大 R 波或 q 波寬大有切跡考慮室速，什麼地方的激動點會出現胸導主波同上同下，Vi/Vt 的意義到底在哪兒，好用嗎？

Brugada 四步法，AVR 四步法，Vereckei 四步法到底哪個更好，什麼是左兔耳征？室房逆傳文氏阻滯心動過速不中止一定是室速嗎？為什麼蟲哥不講經典的房室分離鑒別方法？

OK。 您的問題會把蟲哥累死，不過您能問出這樣的問題代表您已經是心電熟鳥了，您一定可以自己找到答案，可以參看《黃宛臨床心電圖學》寬窄 QRS 波鑒別診斷章節，還不過癮可以看看黃元鑄老師《寬 QRS 波心動過速的診斷與鑒別診斷》，其他相應的問題可以到萬方上索引一下。

這裡蟲哥只回答一個問題：我們的 Brugda 大師就很聰明，他在推出 Brugda 四步法時就只把房室分離放在第 3 步（差點就把它壓了箱底了），為什麼？

不好用唄，基本都看不到 P 波了，很多都埋在 R 波 T 波裡面，能夠有足夠的自信鑒別出什麼胖 T、裸 T，能夠從一些小切跡中找到 P 波蛛絲馬跡，都是超級老鳥了，就像我們的山羊老師，手中無劍心中有劍的境界不是誰都做得到的，所以這個方法還有什麼 Vi/Vt 對新手來說真不實用。

當然運氣好時有些房室分離還是比較容易看出來，那不用白不用。更多時候在急診我們掃幾眼就得有個大致方向，等你慢慢吞吞鑒別出來，基本黃花菜都涼了， 所以建議親們先用蟲哥三步法，不行直接按室速處理。

第 3 類人的問題可能讓人大跌眼鏡——什麼叫室上速，什麼叫室速？什麼叫寬 QRS 波？為什麼這個要鑒別診斷？

很不幸您的水平還處於心電幼鳥或丁香小白階段，不過您提的問題很好有代表性，正是要蟲哥重點解釋的地方。

我們照例先來熟悉下竇性心律的傳導過程。

廣義的室上速包括房速、房撲、房室結折返性室上速、交界性心動過速、房室折返性性室上速等等。大家看它們的傳導方向和竇性心律一樣經過房室結—希氏束—左右束支—浦肯野纖維—心肌，所以一般它們是窄 QRS 波。

而室速是在心室內的大折返，一般都和正常傳導路徑不同，所以一般是寬 QRS 波。

但如果患者本身就有左束支或右束支傳導阻滯，或者因為室上速產生室內差異性傳導（所謂室內差異性傳導就是由於心率太快左右心室除極的不同步產生了左束支或右束支阻滯圖形），那就成了寬 QRS 波心動過速了 。

好了，既然他們都長的差不多，有時心率也都差不多，那幹嘛要鑒別？

親們看下圖：都長的太不多，位置也差不多，那幹嘛要鑒別？黃色那個是炎性假瘤，紅色那個是癌，預后不一樣，所以要鑒別。

室速比室上速更容易轉成室撲室顫，預后不一樣，所以要鑒別。

有一點要注意，有一類逆向型 AVRT，大家看它的傳導方向和竇性心律是相反的。這個和室速很相似，理論上如果只有發作時候的心電圖，很難與室速區別開。

最後要告訴親們，蟲哥以上所講的都是很淺顯的理論，甚至有些嚴格追究起來是錯的，蟲哥說了精簡版就是閹割過的，甚至還帶病毒木馬，不過人在江湖與其一招都不會，還不如學點歪招防身，親們說對嗎？

本文作者為福建省立醫院心血管內科鄭煒平副主任醫師（丁香園四葉蟲版主）。

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