【藥師之友】臨床藥師盯的是藥方（聚焦·走近臨床藥師（上））

相對於醫生和護士，臨床藥師有點「低調」。很多人認為，臨床藥師就是賣葯的或者發葯的。其實，臨床藥師是以系統的臨床藥學專業知識為基礎、熟悉藥物性能與應用、了解疾病治療要求和特點、參與藥物治療方案制定與實施的專業技術人員，在促進合理用藥方面具有不可替代的作用。與發達國家相比，的臨床藥師還存在不受重視、人才供給不足等問題。近日，記者跟蹤採訪了幾位臨床藥師，切身體會到他們工作的辛苦與特殊。——編者

（北京安貞醫院心臟外科臨床藥師彭文星（中）正在進行藥學查房，為患者及其家屬解答用藥問題。安貞醫院供圖）

臨床藥師也查房

在醫生查房的過程中，臨床藥師隨時記錄患者的基本情況和用藥情況，回答醫生用藥方面的問題。

周一早上7點，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院B樓泌尿外科一病區已經開始忙碌了。狹小的醫生辦公室里，緊張工作的不只有醫生，還有臨床藥師。

記錄患者目前的用藥情況，記錄最新檢查結果如血壓、血糖、體溫等數據，並用不同顏色的筆圈出不正常的數值，提示注意服用相應的藥物……這是臨床藥師楊輝在準備查房的患者資料。

楊輝是朝陽醫院臨床藥學中心的藥師，負責對接泌尿外科的臨床用藥工作。楊輝負責的大部分是接受腎移植手術的住院患者，要及時審核醫囑，準備十幾位患者的資料。

7點30分，楊輝來到醫生辦公室旁邊的示教室聽文獻會。文獻會由泌尿外科主任張小東組織全科室醫生、護士和臨床藥師參加，每周一次，主要介紹國外治療泌尿系統疾病的最新成果。

文獻會後，馬上進行早交班。張小東對患者用藥提出要求和建議，楊輝一邊仔細聽，一邊做筆記，並彙報了上周北京新醫改以來的用藥情況。

例會結束，有年輕醫生過來諮詢自己的患者是否可以繼續使用抗生素，楊輝仔細解答疑問。回到醫生辦公室，楊輝抓緊時間與幾位資深醫生商量所編寫的新書提綱，隨後諮詢了主任醫師對腎移植患者出院服藥指導單的填寫意見，並做好記錄。

8點，楊輝開始藥學查房，詢問患者和家屬是否知道正確用藥、飲食是否正常、身體是否有不良反應、傷口是否疼痛、能否下地行走、胃裡是否憋氣，解釋用藥出現的副作用，提醒患者按時用藥，給患者測血壓、心率和體溫，告訴患者每天空腹測體重……這是楊輝給每一位患者查房要做的基本工作。

「雖然自己的查房看起來比較瑣碎，但對腎移植患者十分重要，如果他們的某項指標出現異常變化，病情就可能惡化。」楊輝告訴記者。

楊輝查到第八位腎移植患者，患者反映手沒有勁，拿起手機都感覺累，眼睛看東西模糊。家屬懷疑患者可能中毒了。楊輝解釋說，這些癥狀是服用藥物的副作用，沒有大礙，她會儘快調好合適的劑量，患者可以放寬心。患者聽了，神態明顯「轉晴」。

在長達一個多小時的藥學查房過程中，楊輝一直在病床邊跟患者和家屬交流，解答其疑問，連喝口水的時間都沒有。

9點，藥學查房結束，楊輝根據查房情況與醫生討論並制定患者的用藥方案，告知值班護士向藥房傳送處方。

緊接著，楊輝隨醫生進行醫學查房。在醫生查房的過程中，楊輝認真聽取主治醫生的介紹，隨時記錄患者的基本情況和用藥情況，回答醫生用藥方面的問題。他在上午的醫學查房中走遍了病區所有的病房，一共查看了30多位患者。

醫學查房結束后，楊輝帶著一位實習藥師給腎移植患者做出院教育。出院教育是指臨床藥師在患者即將出院時，告訴患者及家屬在服藥、飲食等方面需要注意事項。楊輝仔細地給患者和家屬解釋教育單上的服藥規範。例如，服藥量、服藥時間和順序，哪些正在吃的葯可以停止服用等；提醒患者注意飲食，例如不要吃紅心柚子等水果，因為這些水果會影響藥物的療效……患者和家屬也會提出一些用藥的問題，楊輝都一一解答。有些患者加了楊輝微信，打算回家后如果有問題再詢問。

「平時除了查房、出院教育、定期給醫生和護士進行藥學小培訓，還要審核醫囑和處方，如果發現其中的問題，就需要與醫生溝通，解決問題。」楊輝說，下午的工作主要是解決上午遇到的藥學問題，查找文獻資料進行解答，制定病房用藥的最佳方案。

患者用藥「把關人」

通過對患者進行用藥教育，提供用藥諮詢等，提高患者用藥的依從性。

「臨床藥師對患者的幫助很大，我們離不開他們。」朝陽醫院B樓泌尿外科一病區的腎移植患者劉某說，臨床藥師會根據他的體質、病情等，提供準確的服藥建議。劉某一個月前做了腎移植手術，目前康復良好，準備出院。他聽完臨床藥師的出院教育后收穫很大，表示將嚴格按照臨床藥師要求，正確服藥，合理飲食，把身體養好。

四川大學華西藥學院臨床藥學與葯事管理學系主任蔣學華認為，臨床藥師是患者用藥的指導者和健康的管理者。臨床藥師可以通過與患者交流和藥學查房，了解患者的基本情況、疾病情況、過敏史、用藥史等與用藥相關的信息，針對患者的具體情況優化用藥方案，實施藥學監護，隨訪藥物應用結果，評價療效。在此期間，通過對患者進行用藥教育、提供用藥諮詢等，提高患者用藥依從性。

「臨床藥師能為患者提供合理的用藥知識，解答用藥上的困惑。」北京大學藥學院葯事管理與臨床藥學系主任史錄文認為，臨床藥師看到醫生開的處方后，根據醫生診斷的結果和患者的其他信息，包括生活習慣、併發症、正在使用的藥物，告訴患者用藥的規範，例如什麼時候使用、如何使用、使用頻率、注意事項等。

史錄文認為，由於專業能力的不同，臨床藥師能夠彌補醫生和護士在藥學方面的不足，更好地服務患者用藥。目前，大醫院疑難雜症非常多，醫生專業分得很細，在具體疾病診斷上醫生很在行，但隨著新葯大規模出現，對於其新的作用機制，很多醫生不一定熟悉，而臨床藥師可能會掌握得更好。而且，臨床藥師有一定的臨床醫學知識，能在醫生診斷疾病的基礎上幫助患者把藥用好。

朝陽醫院泌尿外科主任醫生胡小鵬認為，像腎移植這類患者治療期間用藥量大、種類多，患者不經過指導用藥，很可能出問題，因此離不開臨床藥師進行用藥指導。腎移植患者服用的藥物包括免疫製劑、抗生素、抑酸葯、抗凝葯等，如果貧血，還要服用生血的葯和蛋白，藥物之間經常出現相互作用。例如，有些患者可能出現高血壓，如果使用降壓藥，會影響免疫製劑的藥物濃度，從而影響患者免疫力。

「臨床藥師跟在窗口發葯的普通藥師不同，除了掌握藥品的知識，還需要有臨床思維，了解患者的情況。」首都醫科大學附屬安定醫院老年科臨床藥師梁海霞說。

為醫生開藥「堵漏」

葯在什麼時候吃？醫生可能大致說在飯前、飯後吃，卻沒有明確的時間，而臨床藥師會給出具體的吃藥時間，讓藥效達到最大。

「臨床藥師能幫助醫生安全、合理、有效、經濟地用藥。」安定醫院老年科主治醫師李鵬說，自己是學西醫的，對中藥和中成藥了解不多，在使用某些中成藥時，藥性可能是反的，不利於患者治療，而臨床藥師能及時發現並告訴他，從而及時改正。有的患者有多種疾病，醫生習慣針對不同的疾病使用不同的藥物，有時候沒有考慮到不同藥物之間的反應，出現了不合理用藥。臨床藥師在審醫囑和處方時就會發現，告知醫生，及時停止，並迅速做出調整，或者找到一個更好的替代方案。此外，臨床藥師還能讓處方更加精細化，合理用藥，讓病人減少費用支出。

「醫生用藥整體上規範了很多，包括術前的用藥、術后的用藥和患者出院的用藥。」首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科中心主治醫生趙宏磊說，例如葯在什麼時候吃？醫生可能大致說在飯前、飯後吃，卻沒有明確的時間，而臨床藥師會給出具體的吃藥時間，讓藥效達到最大。針對藥物服用後會出現什麼問題，服用的藥物之間有什麼相互作用，醫生可能不會去解釋，而臨床藥師都能講得很明確。以心臟外科醫生為例，有時候做一台心臟外科手術需要花費近10個小時，醫生從手術台上下來已經筋疲力盡，沒有時間指導患者用藥，需要臨床藥師來補漏。

「臨床藥師能對醫生的用藥進行指導，對醫生的幫助很大。」胡小鵬認為，一些治療內科病的藥物，比如抑酸葯、降壓藥、降血糖葯等，外科醫生對藥物的研究程度不深，臨床藥師了解較多，可以從用藥的方式、方法和流程給醫生一個比較明確的指導。臨床藥師還會關心患者的隨訪情況，對患者整個治療過程的用藥情況比醫生更了解，也能對醫生的用藥進行指導。

臨床藥師對護士的工作也有幫助。「原來沒有臨床藥師的時候，護士對葯的具體作用和成分不太清楚，也不會太多地去過問，現在有臨床藥師在，諮詢非常方便。」朝陽醫院泌尿外科護士長靳清說，患者用某種葯是否合適、在用藥過程中出現一些副作用，護士不明白都可以諮詢臨床藥師。

「臨床藥師在藥物方面更專業，給護士的指導很重要。」朝陽醫院泌尿腎病中心護士長朱麗穎認為，醫院對住院患者跌倒護理十分重視，有的患者一次跌倒會引起很多併發症。患者服用的一些藥物會引起身體低血壓、眩暈，容易跌倒。去年底，醫院請臨床藥師講解患者因藥物引起的跌倒原因和預防措施，護士們收穫很大。

蔣學華認為，臨床藥師作為現代醫療團隊中的一員，在治療開始時，可以綜合分析藥品、患者及疾病信息，進行醫囑和處方的審核，發現、解決和預防潛在或實際存在的用藥問題，為優化給藥方案出謀劃策。

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