市場經濟體制下討論三醫聯動

5月27日，由《醫療保險》雜誌社主辦的第一期醫改北京論壇在京召開。來自人社系統、衛生系統和社科院的相關專家，圍繞「三醫聯動如何動」進行了直接的觀點碰撞。既有針鋒相對的交鋒辯論，更有改革共識上的深入探討。

對於衛計委專家「醫改要發揮醫保核心作用」的說法，人社部醫保專家認為值得商榷。患者可以沒有醫保，但不能沒有醫療，醫保對醫療起一個促進和調節的作用。

從經濟體制轉軌以來，醫保和醫藥都進行了相應改革，但醫療服務改革沒有引入市場經濟調節機制。回過頭來看，公立醫院改革「四分開」(政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利與非營利分開)的目標還相差甚遠。從某種意義上來說，醫改就是改醫。當然醫保也要繼續完善，促進三醫聯動。

一、醫改是為適應經濟體制轉型

醫改是要適應當前社會主義市場經濟體制，而不是以前的計劃經濟體制。這是討論醫改問題的大前提，沒有這個共識，其它無從談起。

1978年十一屆三中全會後，黨的工作重點從階級鬥爭轉向了經濟建設。國家的經濟制度開始從計劃經濟體制向市場經濟過渡。當時的公費醫療和勞保醫療不適應經濟體制的這種轉變，建立社會化的現代醫療保障制度勢在必行。

在經濟體制轉變的過程種，醫保為了配合國有企業改革，實現了從單位保障向社會保障的轉變，從福利保障向保險保障的轉變，從費用包攬向費用分擔的轉變，實現了這種保險從公費醫療和勞保醫療向社會保險的轉變，這種轉變是適應社會主義市場經濟發展規律的。

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在經濟體制改革的過程中，醫療服務也進行了改革，但沒有成功，看病難看病貴的問題更加嚴重。有國家級報告將失敗原因歸咎於醫療服務過度市場化，也有待商榷。在一個市場經濟的環境下，看病難和看病貴是很難集合在一起的。因為一旦貴，往往意味著利潤比較大，其他的社會資本就會進入，形成充分的市場競爭格局，逐漸難和貴的局面就會改變。什麼情況下會出現難和貴在一起的問題呢？只有一個原因，就是壟斷。我們國家醫療行業的方方面面都受到行政力量的干預，市場的資源分配機制沒有發揮作用。民營醫院可以買大樓，可以買設備，但民營醫院的醫生來源非常有限，很難形成與公立醫院的競爭。

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在這個過程中，醫藥行業也進行了一些改革，從藥品的專營、三級批發轉變為企業直接供應藥品。藥品的價格在逐漸放開，實際上已經到了黎明前的黑暗，但因為在這種黑暗的過程中看不到前面，有的地區害怕了，又退了回去。實行醫院用藥15%的加成政策，這個政策扭曲了醫療服務和藥品的價格機制，同時也扭曲了醫生的醫療行為。

二、醫改的短板是醫療

2009年，《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》裡面確定了五項重要工作：第一是完善社會保障制度；第二建立基本藥物制度；第三提高基層醫療機構服務能力；第四公共衛生均等化；第五公立醫院改革。當時公立醫院改革定的是政事分開、管辦分離、營利和非營利分開以及醫藥分開。從2009年到2017年，8年過去了，我們回過頭一看，公立醫院改革改了什麼？ 可以說沒有多少實質性的進展，嚴重滯後於市場經濟體制的改革，同時稀釋掉了醫保、醫藥的改革成果。所以醫改的癥結和關鍵在醫療。

衛生與健康大會提出醫改要建立五個制度：分級診療制度、現代醫院管理制度、完善醫保制度、藥品供應制度以及綜合監管制度。這五個制度裡面，分級診療制度、現代醫院管理制度和綜合監管制度主要是針對醫療服務。現代醫院管理制度核心就是把政府對醫院的管理權還給醫院，政事分開、管辦分離，不僅僅是成立一個醫管局，而是徹底改變公立醫院行政化的管理體制，實現醫療服務資源的真正市場化。

三、完善醫保制度 促進三醫聯動

分散的改革都有道理，但是聯合在一起未必就形成合力。醫療、醫保、醫藥各唱各調是一種自娛自樂、自我陶醉。醫改不是醫保一方的事，需要三方都積極起來，真正聯動，形成合力。

從職能來說，醫保首先是保障，再就是控費，也有規範醫療服務行為的作用。醫保的一個理念，就是要從被動的付費轉向主動的購買。有六個方面需要去承擔：第一醫保是醫療服務提供的選擇者？第二醫保是價格形成的重要參與者；第三醫保是付費標準的制定者；第四醫保是激勵約束付費的實施者；第五醫保是醫療服務質量的監督者；第六醫保是資源配置的調節者。醫保管理思想正從被動的付費轉向主動的購買。在三醫聯動的過程中，醫保要找到一個節點，這個節點就是付費方式。

在醫保患三者之間，醫院希望收好錢看好病，醫保希望花好錢看好病，患者希望少花錢看好病。看好病這個目標是一致的，但是在少好錢、收好錢、花好錢這個過程中略有不同。調節三者關係的支點就在於支付制度。

醫保的支付制度分三個層面：一是加強基金的收支預算；二是對定點醫療機構付費實行總額控制；三是實行複合式付費方式。比如探索實行門診按人頭付費；支持分級診療、全科醫生；在住院和門診大病要探索實行按病種付費、按定額付費；開展DRG的試點等。無論是總額控制和複合式付費，都是基於醫保要從后付制轉向預付制。通過付費方式的改革，促進醫療機構合理的配置內部資源，促進醫療機構降低服務成本，促進醫療機構規範醫療服務行為，促進醫療機構在保證醫療服務質量的情況下降低成本，來獲得他們應有的收入。在這個過程中，兩個機制非常重要，談判協商機制和激勵約束機制，也就是結餘留用，超支分擔。

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影響支付方式效果的因素很多，但價格形成機制和醫生的薪酬體系是關鍵。

首先，協商談判機制需要理順價格形成機制。《中共中央國務院關於推進價格機制改革的若干意見》裡面就明確說了，把握的原則第一是市場形成，第二是管放結合，第三是改革開放，第四是穩步推進。同時對於醫療價格服務的改革是總量控制、調整結構、有升有降、逐步到位。醫保支付的部分，由經辦機構和醫療機構談判協商決定，在這個購買服務的過程中，醫院出售的是服務，醫保代表參保人員購買服務，真正體現了醫療機構和經辦機構的主體地位。

其次，激勵約束機制需要公立醫院進行薪酬體系改革。醫院有道防火牆，這道防火牆讓醫保支付不能監控到醫生手上的那支筆。所有的醫療服務行為是發生在醫生的手上，現在醫保是對醫院支付，還做不到對醫生的支付。結餘的醫療成本應該是激勵醫生的，而現實情況是醫生結餘的成本並沒有跟他的收入掛鉤，沒有調動醫生的積極性，沒有形成醫生主動控費的局面。如果醫生能夠自由執業，醫保能夠給醫生直接支付，那麼醫保的槓桿作用和監控制度將更加有效。所以，公立醫院薪酬方式的改革是決定付費方式改革是否成功的關鍵。

最後，希望醫療服務的改革能快馬加鞭的趕上來，適應社會主義市場經濟體制的要求。和醫保、醫藥進入一個和諧狀態，真正形成合力。從而促進醫療、醫藥健康發展，讓醫保、財政更加公平可持續，讓患者看病不再難不再貴。如果這幾個方面能夠結合在一起，就標誌著三醫聯動真正走入了良性互動！

特別鳴謝

三生製藥集團

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北京諾華製藥有限公司

註：本文根據第一期醫改北京論壇醫保專家部分發言整理。

關鍵詞：醫改北京論壇

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