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【臨床婦產】「晚期足月和過期妊娠指南」要點解讀

【臨床婦產】「晚期足月和過期妊娠指南」要點解讀

過期妊娠(postterm pregnancy)指孕周達到或超過42周(從末次月經算起)仍未分娩,晚期足月妊娠(late-term pregnancy)指孕周達41+0周至41+6周。世界各地報道的發生率不同,部分原因在於不同地區對超過預產期后的處理方式有所不同。準確判定孕周對於過期妊娠的診斷和處理至關重要。由於晚期足月妊娠和過期妊娠所致的圍生兒病率與死亡率升高,需要加強胎兒狀況的監測和及時的引產。為此,美國婦產科醫師學會(ACOG)在循證醫學研究的基礎上,頒布了該指南,期望對晚期足月和過期妊娠的規範處理有指導價值。

01

病因

大多數晚期足月或過期妊娠的原因不明。但已有的研究結果認為以下因素與過期妊娠相關:包括初產婦、既往過期妊娠史、男性胎兒、孕婦肥胖、遺傳因素、胎兒異常如無腦兒和胎盤硫酸酯酶缺乏等。

02

胎兒和新生兒風險

ACOG指南指出,晚期足月和過期妊娠時圍生兒病率和死亡率增加。過期妊娠會導致羊水過少、巨大兒、過熟兒綜合征、胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒抽搐、新生兒窒息、新生兒5分鐘Apgar評分<4分和入住NICU的的風險增加(OR 2.05;95%CI 1.35~3.12)。

解讀:

過期妊娠羊水過少的發生率明顯增加,而羊水過少可導致臍帶受壓、胎心異常、羊水糞染、臍帶血pH值<7.0和低apgar評分。臍帶受壓又可導致胎兒窘迫。

晚期足月和過期妊娠的胎兒發生巨大兒的風險較之前孕周的胎兒大約增加2倍。巨大兒導致手術產、剖宮產和肩難產的發生率增加。

過熟兒綜合徵佔過期妊娠併發症的10%~20%。過熟兒有其特有外貌:皮下脂肪減少、缺乏胎脂、皮膚乾燥鬆弛多皺褶、身體瘦長,容貌似「小老人」。過期妊娠時,如超聲診斷羊水過少且最大羊水池深度小於1cm,則過熟兒發生率達88%。

羊水持續減少,胎糞排入已經減少的羊水中,可致羊水黏稠,從而導致胎糞吸入綜合征。

儘管過期妊娠時死產(stillbirth)和新生兒死亡發生的絕對風險較低,但研究顯示超過預產期后,隨孕周增加上述風險逐漸增加。一項大型回顧性研究(包括181524例晚期足月和過期妊娠),發現妊娠41周以後較妊娠40周的胎兒死亡率顯著升高(孕41周、42周和43周OR分別為1.5、1.8和2.9)。另一項大型回顧性研究(包括171527例過期妊娠),顯示過期妊娠較足月妊娠的死產率明顯升高,妊娠43周的死產率較妊娠37周升高8倍。荷蘭出生分娩登記系統的統計發現,與上述研究結果相似,妊娠37周胎兒死產率為0.4/1000,到妊娠43周時達到11.5/1000,呈現明顯的升高。

03

母體風險

ACOG指南指出,過期妊娠時孕婦面臨的風險也在增加。

解讀:

晚期足月和過期妊娠時,隨孕周增加,相關的分娩併發症如嚴重的會陰裂傷、感染、產後出血和剖宮產率的風險均隨之增加。當孕周接近過期妊娠時,孕婦的焦慮情緒也會增加。

04

臨床問題和建議

4.1哪些干預措施可以減少晚期足月和過期妊娠的發生?ACOG指南指出,準確判斷孕周可以降低晚期足月和過期妊娠的發生率,而通過臨床和早期超聲檢查可提高孕周和預產期確定的準確率。

解讀:

過期妊娠的定義是以規律的月經周期為前提的,如果末次月經記憶錯誤或者排卵延遲會導致孕周估算錯誤,從而導致過期妊娠的誤診。正常女性的月經周期變化較大,有研究顯示在妊娠超過42周的孕婦中,根據排卵日期,約70%的孕婦存在受精延後現象。僅使用末次月經時間來確定孕周和推算預產期並不可靠,常將正常孕周的妊娠誤診為晚期足月或過期妊娠。使用超聲檢查確定孕周可降低晚期足月和過期妊娠的診斷率,並指導及時的干預。研究表明當使用超聲檢查確定孕周后,過期妊娠的發生率可由9.5%降至1.5%。因此,強烈建議根據超聲檢查確定孕周,以避免過期妊娠的誤診和漏診。

2013-2014年,ACOG和加拿大婦產科醫師學會(SOGC)連續發布「孕周如何確定」的指南和專家共識文件,提出了一系列基於超聲檢查確定孕周及預產期的建議或推薦。要點包括:(1)孕早期時,頭臀長(CRL)是確定孕周最好的指標。(2)若孕早期做過多次超聲檢查且每次超聲檢查均測定了平均孕囊直徑(MSD)或CRL,最早CRL測定可以從10 mm(妊娠7周)開始,應用於孕周的確定。(3)在妊娠12~14周,CRL與雙頂徑對於孕周的確定具有相似的準確性。當CRL>84 mm時,不建議繼續用於孕周的確定,而雙頂徑此時仍可用於孕周的確定。(4)儘管經陰道超聲能更好地觀察早期孕囊的形態結構,但經腹超聲測定的孕囊直徑用於確定孕周更為精確。經腹超聲與經陰道超聲測得的CRL均可應於孕周的確定。

ACOG指南指出,胎膜剝離(membrane sweeping),也叫人工剝膜,可減少晚期足月和過期妊娠的發生。

解讀:

胎膜剝離是指陰道檢查時,如已有宮頸擴張,可用手指將胎膜從子宮下段剝離,胎膜剝離可引起陰道流血、母體不適等不良反應,因此應給孕婦進行解釋和諮詢。胎膜剝離的禁忌證包括前置胎盤和其他陰道分娩的相關禁忌證。研究表明胎膜剝離不會增加母體及新生兒感染率,但不能降低剖宮產的風險和引產率。但胎膜剝離能顯著降低妊娠超過41周的發生率,胎膜剝離是否會增加B組鏈球菌感染,目前證據不足。

4.2晚期和過期妊娠時是否應行胎兒監護?ACOG指南指出,目前尚無隨機對照試驗(RCT)證明,孕期常規產前胎兒監護(antepartum fetal surveillance)能降低晚期足月和過期妊娠圍生兒的病率和死亡率。目前大多數回顧性研究中超過預產期的胎兒監護是從41~42周開始的。

解讀:

目前關於妊娠40~42周的處理方案尚無統一的指南。根據現有的臨床觀察,從妊娠41周開始,死產率開始顯著增加,因此應從41周開始進行胎兒監護。在妊娠42周前,如無併發症,不需特殊干預,可行胎兒監護。對於不能確診是否是過期妊娠的孕婦,可每周行胎兒監護。

4.3晚期足月和過期妊娠應使用何種胎兒監護的方法,監護的頻率如何?ACOG指南指出,用於晚期足月和過期妊娠的胎兒監護的方法包括無應激試驗(nonstress test,NST)、宮縮應激試驗(contraction stress test,CST)、胎兒生物物理評分(biophysical profile,BPP)、改良BPP(modified BPP,NST+羊水測量)。超聲檢查可發現羊水過少,應使用最大羊水池垂直深度(deepest vertical pocket,DVP)測定診斷羊水過少。儘管目前建議妊娠41周及以上應行胎兒監護,遺憾的是,目前尚無充分的證據來確定選用何種監護方法和監護頻率最為恰當。

解讀:

目前尚沒有大樣本的隨機對照試驗(RCT)研究來比較晚期足月和過期妊娠時不同胎兒監護方法之間的差異。一項小樣本RCT研究(包括145例過期妊娠),比較了BPP和改良BPP的效果,結果示兩組的分娩時臍血pH值和新生兒預后無差別。納入5項胎兒監護的隨機和半隨機對照研究(2974例高危妊娠,包括過期妊娠)的Cochrane綜述發現,BPP和NST監護兩個組的圍生兒的死亡率無差異(RR 1.35;95%CI 0.6~2.98)。BPP組的剖宮產率更高,但樣本量較小,不能確定。

晚期足月和過期妊娠孕婦羊水過少的發生率增加。超聲檢查診斷羊水過少是比較可靠的方法。有研究結果顯示,使用DVP診斷羊水過少,能降低不必要的干預。羊水過少被定義為DVP≤2cm或羊水指數(AFI)≤5cm。

小樣本研究提示,過期妊娠時每周2次胎兒監護較每周1次更好,但這些研究不足以確定胎兒監護的最佳頻率,需要產科醫生根據孕婦及胎兒的實際情況進行個體化處理。

4.4晚期足月和過期妊娠何時應考慮引產?ACOG指南指出,妊娠41+0~412+0周之間可考慮進行引產(B級)。妊娠42+0~42+6周,由於圍生兒病率和死亡率明顯增加,推薦引產(A級)。

解讀:

研究發現,晚期足月或過期妊娠的孕婦,引產組較期待組剖宮產率降低,分別為21.0%與24.0%,但兩組圍生兒死亡率和新生兒病率無差異。

妊娠<42周前,如無其它併發症,僅由於超過預產期,不需特殊干預。如有妊娠併發症如妊娠期高血壓疾病、胎動減少、羊水過少則應引產。

對於孕周比較準確的孕婦,妊娠42周引產時,約90%均能引產成功或引產後2d內正式臨產。對於第1次引產未成功的孕婦,3d內可行第2次引產。採用這個處理方案絕大部分的孕婦均能陰道分娩。但經過上述處理仍未成功者,處理方案包括行第3次或更多次引產或行剖宮產,同時應加強胎心監護。研究表明,孕婦自身因素(初產婦、宮頸條件不佳、硬膜外阻滯鎮痛)是導致引產較自然臨產剖宮產率顯著增高的原因。

4.5剖宮產後陰道分娩與過期妊娠ACOG指南指出,剖宮產後成功的陰道分娩可降低孕婦及新生兒患病率。妊娠≥40周的孕婦選擇剖宮產後陰道試產(trial of labor after cesarean delivery,TOLAC)不會增加子宮破裂的風險。前次剖宮產的過期妊娠的孕婦,沒有其它併發症,可選擇TOLAC。

解讀:

隨著孕周增加,TOLAC失敗率隨之增加,從妊娠40周前的22.2%升高至妊娠41周后的35.4%,而子宮破裂風險不會增加。

研究顯示妊娠40周後行陰道試產者,引產會增加子宮破裂的風險。因此,對於擬行TOLAC但既往沒有陰道分娩史的孕婦,等待自然臨產比引產能減少子宮破裂的發生。

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