肺腺癌患者吃了這種靶向葯居然變成了小細胞肺癌！

肺腺癌患者服用靶向藥物后出現耐葯，檢測后竟發現轉為小細胞癌！為什麼會出現這種情況，腫瘤患者靶向治療耐葯后應該怎麼辦？

六十五歲女士由於右胸痛及勞累性呼吸困難而來醫院檢查。CT掃描顯示右上葉和右胸腔積液中有巨大腫塊（圖1 b）。另外，左肺，肝，左腎上腺以及縱隔淋巴結腫大也發現多個腫塊。

右側胸腔積液細胞學診斷為腺癌，表皮生長因子受體（EGFR;外顯子21 L858R）突變陽性。

圖1a顯示右肺滲透性降低的胸片。b胸部的CT圖像顯示右肺和右胸腔積液中的巨大腫塊

於是這位患者選擇了阿法替尼進行初始治療。不久，腫瘤明顯消退，但隨後3個月病情迅速進展。

隨後醫生再次進行了活檢，以明確抵抗阿法替尼的原因。組織病理學顯示小細胞癌（SCC）和攜帶相同EGFR突變的腺癌的混合物。

經支氣管再活檢標本的病理分析顯示腺癌（左圓）和小細胞癌（右圓）

這是肺腺癌在阿法替尼治療后首次轉化為小細胞癌的病歷報告。

案例分析

肺癌如存在表皮生長因子受體（EGFR）的突變通常對EGFR酪氨酸激酶抑製劑（TKI）有交好的響應，但大多數患者也會獲得抗性，也就是耐葯。

據報道，腫瘤轉化是第一代EGFR-TKI（易瑞沙、特羅凱）治療后獲得性抵抗機制之一，發生在14％的抗性病例中。對於這類病友，可以考慮聯合AZD9291和適用於小細胞肺癌的化療（順鉑+VP-16），可能有效果。目前已經有成功的先例，下面就是一個今年3月發表的具體案例（用9291之前是腺癌，耐葯以後變成了小細胞肺癌，打了化療以後，緩解了）。

然而，很少有報道描述用第二代EGFR-TKI 阿法替尼治療也會出現這種轉化。這是已知的非典型藥物治療后第一次向SCC轉化的報告。

靶向治療耐葯后應該怎麼辦？出現耐葯的情況有可能是以下三種原因：

EGFR基因發生了新的突變

最常見的是C797S突變，大約佔15%-40%的病人是由於產生了這個新的耐葯突變，其他的少見耐葯突變包括：L718Q，G796D等。

其他基因發生了變異

EGFR信號通路被9291給阻斷了，為了活命，癌細胞可以變著法子激活其他的信號通路，比如HER2擴增，BRAF基因突變，MET基因擴增，KRAS突變等。

轉化為小細胞肺癌

攜帶EGFR基因突變的非小細胞肺癌，接受靶向治療后，一部分會轉變為小細胞肺癌，這個現象在接受第一代靶向葯的患者中其實不少見。

這個時候，搞清楚耐葯的原因非常重要——因此需要再次活檢，再次基因檢測，非常重要！

再次活檢，再次基因檢測！

再次活檢，再次基因檢測！

1、重新穿刺活檢

當EGFR-TKI的耐藥性發生在攜帶EGFR突變的肺癌中時，推薦重新活檢以揭示其抵抗機制。對於外顯子20中具有T790M突變的病例，據報道奧西他濱是一種有希望的治療方案。

2、重新檢測靶點

最近報道了液體活檢的實用性，用於檢測T790M突變。然而，到目前為止，SCC轉化不能通過液體活檢檢測。在EGFR-TKI治療失敗的情況下，應進行再次活檢以揭示抵抗機制，並通過基因檢測輔助選擇適當的治療方法。

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