全國人大代表提建議：停止「醫院藥房託管」

近日，廣州市婦女兒童醫療中心取消門診藥房的做法，引起了全社會關注，有媒體給其冠以「醫藥分開」的美譽，但隨後社會多方評論聲音即指出，其模式核心實質是「藥房託管」而非醫藥分開，並難以真正切斷醫藥利益鏈條。而在2017全國兩會上，來自醫藥零售行業的全國人大代表謝子龍也即針對此給出建議，向國家衛計委提交《關於停止「醫院藥房託管」的建議》：

建議一、選擇試點地區或城市，全面試行醫療機構不設門診藥房。醫生開處方，由社會藥房調劑銷售藥品，按照醫保規定給予聯網實時報銷。取得經驗后，逐步推開。

建議二、搭建「三方醫療衛生信息平台」，促進醫院處方外流。

建議三、基層醫療機構不再設立藥房，引導社會藥房與基層醫療機構開展合作，提高藥品供應保障和質量保證能力。

以下為建議全文：

關於停止「醫院藥房託管」的建議

一、醫院藥房託管的現狀與問題

長期以來，公立醫院藥品供應體系是通過在醫藥公司進貨價格上加成來補充收入，用於自身運營與發展，「以葯補醫」的畸形補償機制，更被認為是造成「看病難、看病貴」的關鍵因素，成為困擾醫藥衛生改革的難題。１９９７年，國務院在《關於衛生改革與發展的決定》文件中最早提出，要「實行醫藥分開核算、分別管理」。２０００年２月，國家八部委聯合發文明確指出，「解決當前存在的以葯養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯繫。要在逐步規範財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅」。２００２年，國家九部委下發的《關於完善「三項改革」試點工作的指導意見》明確提出「允許探索以門診藥房與醫院脫離為原則的其他改革形式」。隨著醫療衛生體制和藥品流通體制改革進入深水區和攻堅區，全國各地紛紛深化醫院內部改革，控制藥品費用不合理增長，開始探索醫院藥房託管模式。

醫院藥房託管模式的發展歷經了三個階段：萌發期、探索期和快速推行期。萌發期指２００９年以前允許藥品加成時，醫院希望通過託管降低葯事運營成本，明正言順地獲取利潤；探索期是２０１０年上海市閔行區和鄭州市推出的藥房託管模式，主要採用信息化和現代物流手段，將藥房物流交由第三方託管，醫院實現零庫存；快速推行期則延伸至當前，在藥品零加成等醫改政策擠壓下，醫院主動希望將藥房外包，保證收益。政府、醫院以及醫藥企業在多地開展了多樣的試點，其間也湧現出如「三九模式」、「南京模式」、「蕪湖模式」等託管模式。但總體看來，其發展歷程幾經起伏，多數試點以失敗告終，實施的效果並未達到預期。相反，在部分試點凸顯了很多問題，並未實現遏製藥價虛高的政策初衷，甚至背道而馳。

1、醫院藥房託管實質上都是藥房產權和採購權的分家，是採購權、使用權和審批權的分離，而非根本性的改變，所以這些模式不是真正意義上的「醫藥分開「。

託管企業繳納醫院費用過高。醫院與企業簽訂託管協作，雙方博弈的核心是如何分享售葯利潤。招投標過程中，院方與醫藥企業之間一般會形成契約，醫藥公司要將藥房經營的一部分收益上繳醫院。部分醫藥公司為了開拓市場，不得不接受高於平均水平的上繳比例。此外，託管企業還要承擔高昂的人力、設備與經營成本，利潤空間變小，託管企業的最終目的是盈利，但院方過度分成導致利益空間縮小甚至虧損，企業勢必要採取應對措施。最直接的方法就是提價，無形當中又把虛高的葯價轉移到了患者身上。

2、不利於藥品供應，不能保障藥品質量。

目前，託管公司一般都是規模較大的醫藥公司，很有可能形成壟斷。各地藥房託管實踐中就存在著藥品供應不及時、藥品質量不過關等方面的問題。醫院的藥品並不都是盈利的，醫院還必須時刻準備如搶救等必備的藥品，在企業利益最大化的動機驅使下，企業可能會出現不準備必備藥品、供葯不及時、品種不齊全等不規範操作或差錯，導致藥品質量降低，也不利於患者的治療。

3、產生新型賄賂關係

採取藥房託管模式的目的是切斷醫藥代表與醫生之間的利益關係。實際上，在託管模式中，藥品銷售方可能不會直接賄賂醫生，但可以「更加明確」地找到託管企業，滋生新的經濟利益關係。

4、藥房託管的法律問題

醫院藥房託管既不是委託行為，也不是信託行為，目前並沒有一種明確的適用法律規則，換言之醫院藥房託管模式缺少法律上的支持與保護。隨著醫療機構與託管企業之間矛盾的深入，一旦出現糾紛，缺乏適用的法律進行調節、約束，容易導致爭議加大，矛盾升級。

醫院藥房託管是醫藥體制走向「醫藥分開」的一種過渡性策略，從藥房託管的定義中可以看出，這種模式僅僅是將藥房的所有權與經營權進行完全或不完全地簡單分離，藥房的所有權仍然歸為醫療機構。這種關係就註定了藥房託管只是一種過渡性策略，不可能從根本意義上解決目前國內「以葯養醫」現狀。門診藥房剝離和藥房託管是兩種概念，國外很多醫院沒有門診藥房，對照國際經驗和做法，門診藥房剝離才是最終的改革方向，只有醫保、醫藥、醫療改革三醫聯動，國家分級診療機制不斷完善，門診藥房才能夠順利從公立醫院剝離出來。鑒於此，我建議停止「醫院藥房託管」，採取切實措施，推進「醫藥分開」。

一、選擇試點地區或城市，全面試行醫療機構不設門診藥房。醫生開處方，由社會藥房調劑銷售藥品，按照醫保規定給予聯網實時報銷。取得經驗后，逐步推開。

二、搭建「三方醫療衛生信息平台」，促進醫院處方外流。

搭建「三方醫療衛生信息平台」，將醫療機構、醫保部門、社會藥房納入其中，實現系統對接、信息共享，保證電子處方信息不會被人為限制。明確規定醫院不得採取任何措施限制處方外流，鼓勵患者憑處方到社會藥房購葯，讓患者能夠通過終端查詢、列印設備自由獲得處方，自由選擇購葯地點。讓社會藥房能夠獲得病人的用藥信息，指導患者合理用藥。

三、基層醫療機構不再設立藥房，引導社會藥房與基層醫療機構開展合作，提高藥品供應保障和質量保證能力。

鑒於社會藥房持續增長的藥學專業服務能力及基層醫療機構藥學服務能力不足的現狀，建議國家主管部門出台政策，鼓勵有條件的社會藥房與藥學服務能力不足的基層醫療機構開展合作，由醫療機構負責診療疾病、開具處方，社會藥房保障藥品供應並提供相應的審方、指導用藥等葯事服務，共同為促進病人健康發揮各自的作用。

2017年1月11日國務院發布《關於印發「十三五」衛生與健康規劃的通知》（國發〔2016〕77號）明確提出： 「進一步破除以葯補醫機制。堅持醫療、醫保、醫藥聯動，統籌推進取消藥品加成、調整醫療服務價格、鼓勵到零售藥店購葯等改革，落實政府投入責任，加快建立公立醫院補償新機制。推進醫藥分開。醫療機構應按藥品通用名開具處方，並主動向患者提供處方。門診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購葯，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購葯。具備條件的可探索將門診藥房從醫療機構剝離。探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享。」

停止「醫院藥房託管」，通過取消藥品加成、完善藥品採購機制、調整醫療服務價格、改革醫保支付方式、加強監管等方面改革聯動，堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，以自我革命的精神推進改革，形成強大合力，「健康2030」目標一定可以早日達成。

十二屆全國人大代表：謝子龍