資料分享丨術中壓瘡預防要點

手術病人由於術中持續受到無法通過改變體位而緩解的局部組織壓力、使用手術輔助治療器械、長時間的持續麻醉狀態及術前禁食等多種原因的作用，是壓瘡發生的高危人群，發生率高達5％～53.4％。術中獲得性壓瘡的發生不僅降低了病人的生活品質，耗費了大量的醫藥、護理資源，也增加了病人的風險，因此一直是手術室護理領域的研究熱點和難題。

術中獲得性壓瘡的定義

國內外暫缺乏對手術病人術中獲得性壓瘡的統一定義或概念。2016年NPUAP對壓瘡的定義進行更新后，有護理專家開始稱其為「術中獲得性損傷」，並定義其為「一種術后72h內發生的組織損傷，與術中體位相關」。2013年，魏彥姝等對「術中獲得性壓瘡」進行了解釋，即「手術過程中發生的皮膚損傷，為急性壓瘡，可能發生於術後幾小時內，但是大多數發生在術后1～3天，也有可能發生在術后6天內」。國內學者在定義術中獲得性壓瘡的概念時多採用魏彥姝的定義。

術中獲得性壓瘡的危險因素

近年來，諸多學者均致力於手術病人術中獲得性壓瘡風險評估的研究。然而對於術中獲得性壓瘡的危險因素的研究還有諸多的不確定性，並未形成統一共識。根據作用性質可將術中獲得性壓瘡的危險因素分成3類，即形成因素、促成因素和相關因素。

1、形成因素

形成因素是直接導致壓瘡發生的因素，即壓力、剪切力、摩擦力。除了以上因素外，微環境（皮膚與支撐表面接觸面的條件，通常是指溫度和濕度）也是術中獲得性壓瘡形成的重要因素之一。同時，郭月等研究指出，手術過程中的多項操作或使用一些特殊的手術儀器設備會產生額外的衝擊力和震動如手術中「釘」「鑿」「鑽」等，是導致術中獲得性壓瘡發生的高危因素之一。

2、促進因素

促成因素是誘發其形成的因素，包括運動及感覺功能障礙、術前營養狀況、受力點皮膚類型、術中體溫、手術時間、手術體位等。其中，手術時間是比較公認的危險因素之一。手術開始4 h后，壓瘡發生風險是每半個小時增加33%，持續性的無活動、低血壓等都增加了壓瘡發生的風險。一項前瞻性研究顯示，手術時間超過6.15 h時術中獲得性壓瘡發生率顯著增高。

3、相關因素

相關因素是可能存在一定影響但需要進一步研究的相關因素，包括年齡、吸煙、術前水腫程度、術前合併症及用藥、術中低血壓和術中失血等。不同年齡病人發生術中獲得性壓瘡的風險不同，這可能與不同年齡段病人的皮膚組織彈性、膠原含量、血管硬化程度、皮下脂肪以及肌肉厚度等不同帶來的術中局部血液供應、組織血流灌注差異相關。皮膚水腫是手術病人術后發生壓瘡的影響因素之一。心血管疾病、糖尿病被證明是手術病人術中獲得性壓瘡發生的高危因素。同時，對於術前有伴隨疾病的病人，往往會長期服用藥物治療，特別是激素類的藥物，也會影響毛細血管再生和膠原合成，增加術中獲得性壓瘡發生的危險。也有研究發現，術中失血量和血流動力學波動越大，術中獲得性壓瘡發生的可能性就越大。

目前，國內外臨床護理廣泛使用的壓瘡風險的評估工具有Braden評估量表、Norton評估量表和Waterlow評估量表、Waterlow』s評估表、Medley評分表、Anderson危險指標計分法等，但它們主要適用於老年或長期卧床病人，並不適用於手術病人。術中獲得性壓瘡的評估目前主要有6種自製量表，這些自製量表由於未進行信效度檢驗、未說明信效度檢驗結果或缺乏大樣本的臨床實踐等原因，尚未被公認，有待日趨完善。

1、Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale for Perioperative Patients

美國加州St Johan』s Health Center的圍手術期護理專家Munro研製的初版術中壓瘡風險評估量表，共6個條目，即活動度、營養狀況（空腹時間）、體質量指數（BMI）、體質量減輕狀況、年齡、不利健康因素，總分為5～21分，分數越高發生壓瘡的危險性越大。Munro評分的特點為將術中獲得性壓瘡風險的評估認為是圍手術期不同時段綜合的風險評估，而不只是皮膚的評估。

2、心臟直視手術病人急性壓瘡危險因素評估表

吳勤等針對體外循環下心臟直視手術病人開發了專門的術中獲得性壓瘡預測工具。該量表共11個條目，分別是年齡、體型、營養狀態、意識狀態、肛溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、動脈氧分壓、血管活性葯、紅細胞壓積。量表分值0～44分，分值越高表示手術病人壓瘡發生風險越高，最佳臨界值設定為≥14分。

3、魏革版手術病人壓瘡風險因素評估表

魏革等設計的手術病人壓瘡風險因素評估表共7項評估內容，包括年齡、體質量指數、受力點皮膚、手術體位、預計手術時間、預計術中施加的外力和特殊手術因素。量表總分5～34分，根據累計總分的不同分為3個等級（＜10分；10～11分；≥12分），實施分級護理干預。

4、腫瘤病人術中急性壓瘡風險評估表

宋輝構建的腫瘤病人術中急性壓瘡風險評估表，共4個維度，15個條目。量表包括：①一般狀況，內容有年齡、術前移動度、皮膚類型；②營養狀況，內容有體質量指數及術前白蛋白；③疾病狀況，內容有糖尿病、外周血管疾病及貧血；④手術狀況，內容有手術時間、手術體位、術中失血量、術中低血壓、潮濕程度、施加外力及術中體位改變。此量表總分8～31分，分數越高發生壓瘡風險越大，評分≥18分時提示高風險。

5、3S術中獲得性壓瘡高危因素評估表

馬瓊等結合手術相關因素，設計研究了3S術中獲得性壓瘡高危因素評估表。該量表共10個維度，包括麻醉方式、預計手術時間、手術體位、年齡、身高體質量比、全身皮膚情況、全身皮膚彈性、易受壓部位皮膚情況、體溫、預計術中將施加摩擦力和剪切力。量表總分值0～40分，分數越低表示手術病人壓瘡發生風險越高，最佳臨界值設定為≤30分。

6、錢維明版手術病人壓瘡風險因素評估表

錢維明等參考Braden壓瘡評估量表及Waterlow壓瘡評估量表，通過德爾菲專家諮詢法，自行設計了手術病人壓瘡風險因素評估表，共10個條目，包括年齡、體質量指數、受壓點皮膚類型、活動能力、神經感覺障礙、手術體位、手術預計時間、術中施加外力、失血量和麻醉方式。量表依據專家評分意見和統計結果，二級指標分值範圍為0～8分。

國內外學者對術中獲得性壓瘡的預防措施相關研究主要集中在選擇最佳的支撐面、體位的安置和皮膚保護3個方面。

1、支撐面

支撐面是指用於壓力再分佈的特殊裝置如某種床墊、床的組套、床墊替代品等，其目的是對組織負荷、微環境和/或其他治療功能作出調整。

• Defloor等對比5種床墊（標準墊、膠體墊、泡沫墊、聚醚的粘彈性墊和聚氨酯粘彈性墊）的作用，顯示后兩者能有效降低術中獲得性壓瘡的發生。

• Russell等通過隨機對照試驗證明多單元脈動動態床墊既能保證進行心血管手術病人的安全，又能有效降低術中獲得性壓瘡的發生。

• Chalian等意識到手術病人是壓瘡發生的高危人群后，在手術室使用液體基質床進行干預，將術中獲得性壓瘡的發生率從21%下降到0。

• Feuchtinger等使用4厘米厚的帶有溫度的彈性泡沫手術墊，嘗試解決溫度對術中獲得性壓瘡產生的影響，但是結果顯示此方法反而提升術中獲得性壓瘡發生率而不推薦。

• St-Arnaud等強調手術體位的安全擺放對術中獲得性壓瘡產生的影響，並為神經外科手術病人設計術中體位和實驗器材，有效減少壓瘡的發生。

• Allegretti等關注手術時間長、術中獲得性壓瘡發生率高的手術病人，設計測量方法來測量手術病人與床墊接觸面壓力及溫度，通過術中針對性的調整體位、使用加溫設備等預防壓瘡的發生。

常見的方式有使用潤膚劑和使用預防性敷料。前者是通過潤膚劑來保護乾燥皮膚以降低皮損風險，後者是通過在經常受到壓力、摩擦力、剪切力影響的骨隆突處使用泡沫敷料預防壓瘡。對於使用預防性敷料來降低術中獲得性壓瘡的發生率，存在爭議。

本文摘編自《護理管理》2017年第6期，原文標題《術中獲得性壓瘡預防相關研究進展》；作者：曠婉、趙體玉、余雲紅；單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院手術室；參考文獻：略。