經典病例：椎基底動脈延長擴張綜合征如何診斷治療？

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1病例簡介

患者男，51歲，因「右上肢麻木，右下肢活動力弱2個月」於2009年7月17日就診於我院門診。患者2個月前無明顯誘因出現右上肢麻木，伴右側面部發熱感，自覺右下肢活動力弱，但不影響行走。左側肢體均無感覺及活動異常。

既往史：高血壓病史10餘年，血壓最高200/100mmHg，長期服用硝苯地平和依那普利，平素血壓控制在150/90mmHg左右；高脂血症2個月，曾間斷服用辛伐他汀；否認糖尿病；吸煙3～5支/日，飲酒250ml/d。

查體：左上肢血壓145/90mmHg，右上肢血壓140/90mmHg，顱神經檢查未見明顯異常。四肢肌張力正常，肌力5級，腱反射對稱存在，病理征陰性。右半身針刺覺減退。共濟運動檢查未見異常。腦膜刺激征陰性。頸部各血管聽診區未聞及明顯血管雜音。

輔助檢查：MRI及MRA顯示右側椎動脈及基底動脈明顯擴張、迂曲延長，基底動脈直徑＞4.5mm，側方移位＞10mm，基底動脈全長＞29.5mm，椎動脈顱內段長度＞23.5mm；基底動脈向左側騎跨，鄰近腦幹組織受壓（圖3.15-1）。

圖3.15-1椎基底動脈延長擴張綜合征（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD），腦幹壓迫綜合征患者影像學表現

A.MRI示基底動脈向左側騎跨，鄰近腦幹組織受壓；B.MRA示右側椎基底動脈擴張、迂曲延長（箭頭）

診斷：椎基底動脈延長擴張綜合征（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD），腦幹壓迫綜合征。

治療：嚴格控制血壓，並給予拜阿司匹林100mg，1次/日，抗血小板聚集、阿托伐他汀降血脂及維生素B1、彌可保營養神經治療。隨訪患者仍感右側肢體麻木，右下肢活動無力。

2討論

2.1定義及診斷標準

VBD是一種少見且病因不清的椎基底動脈壁受累的疾病，動脈延長擴張繼發血栓形成、微栓塞和鄰近腦組織受壓，多起病隱匿，臨床醫生對該病認識較少，不夠重視，容易漏診與誤診。

椎基底動脈異常的概念及標準較為混亂，至今尚無明確的影像學診斷標準。早期概念有巨長基底動脈、動脈瘤樣畸形、血管曲張樣動脈瘤、梭型動脈瘤等。1986年Smorker等［1］研究了20例椎基底動脈異常和126例正常人的CT表現后，提出了椎基底動脈延長擴張症的概念及診斷標準：基底動脈直徑≥4.5mm、基底動脈上段超過鞍上池或床突平面6mm以上，位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣以外，可診斷為本病，這一標準已被多數學者接受。Ubogu等［2］對Smoker等［1］的CT診斷標準進行擴展並綜合Giang等［3］的MRI診斷標準，制定出VBD的MRA診斷參數，即基底動脈或椎動脈直徑＞4.5mm，或側方移位＞10mm，且基底動脈全長＞29.5mm或基底動脈顱內段長度＞23.5mm。

2.2流行病學及病因

VBD流行病學資料較少，目前資料顯示總體人群發生率低於0.05%，有癥狀患者的比例尚不清楚。其中40%為單純基底動脈受累，22%雙側椎動脈受累，16%基底動脈和雙側椎動脈同時受累，僅有4%患者基底動脈及單側椎動脈受累［4］。

過去認為VBD可能由於長期系統性高血壓導致血管內彈力膜和中膜變薄所致，但近年來越來越多的學者認為VBD存在遺傳及先天性因素。Ubogu等［2］研究顯示VBD可能是一種先天性非動脈粥樣硬化性血管壁內彈力層病變，患者發生后循環功能障礙、全因死亡、累積生存曲線下降的可能性增加，但並不依賴於其他血管病危險因素。組織學研究表明VBD患者血管平滑肌細胞萎縮致內彈力膜變薄，中膜網狀纖維缺乏，動脈管壁在長期血流衝擊下逐漸擴張、迂曲，高血壓可加速這一過程。擴張延長的動脈壁通常存在動脈粥樣硬化性斑塊。因此VBD可能是動脈壁缺陷、高血壓及動脈粥樣硬化等多重因素的綜合結果。

2.3發病機制

VBD發病機制尚不清楚，嚴重系統性高血壓繼發動脈夾層、動脈瘤形成和破裂、血管扭曲導致分支小血管閉塞、血栓形成、腦幹和顱神經受壓等是可能的發病機制。一過性低血壓伴血流異常也是一種假設的機制，但尚未得到證實。

2.4臨床表現

VBD的臨床表現具有高度異質性，可以為無癥狀性、良性或惡性。其影響因素包括基底動脈最大直徑、分叉點的高度、側方移位的程度以及初始癥狀性VBD。基底動脈受累是VBD神經源性死亡最大的危險因素，卒中是最常見的死亡原因。臨床癥狀可表現為多種不同的綜合征，如腦幹/顱神經壓迫綜合征、缺血性卒中、腦出血、腦積水等，上述情況可單獨出現，亦可同時存在。

腦幹受壓可表現為錐體束癥狀、眩暈、耳鳴、吞咽困難、共濟失調等，延髓受壓可導致中樞性或阻塞性睡眠呼吸暫停。由於腦幹受壓呈慢性進展性，許多患者無自覺癥狀，但並不能除外神經結構輕度受損。Passero等［5］對VBD腦幹受壓患者進行電生理學研究，發現最常見的亞臨床異常為瞬目反射潛伏期延長和上下肢運動誘發電位（motor evoked potentials，MEP）異常，亦可出現腦幹聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、感覺誘發電位（somatosensory evoked potentials，SEP）或視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）異常。

顱神經受累在中老年伴高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化和慢性咳嗽等誘發因素的患者中常見。由於抗壓失代償、壓迫加重常呈急性起病，較快達高峰。因假性佔位多呈偏側性，常為單側或不對稱性雙側顱神經受累，若血流動力學改善、壓迫減輕或受壓神經逐漸適應，癥狀可逐漸好轉，部分反覆受累。第Ⅲ～Ⅻ顱神經均可受壓，以面神經、三叉神經、位聽神經受累最常見，表現為面肌痙攣、三叉神經痛等，但Passero等［6］指出第Ⅷ顱神經受累的機制可能主要與腦幹小腦的梗塞及前庭迷路的血供受損有關，而非主要由神經受壓所致。

椎基底動脈缺血性卒中或供血不足是VBD最常見的臨床表現。Ubogu等［2］認為VBD是缺血性卒中的獨立危險因素。缺血性卒中發生機制可能與延長擴張動脈血流動力學改變引起血流速度減慢、湍流、血栓形成以及大腦后動脈分支扭曲受牽拉有關，動脈拐角最大的位置最易繼發血栓形成，導致局部血管狹窄或遠端微栓塞可能是缺血性卒中的重要病理機制。Smoker等［1］認為椎基底動脈的擴張比延長更易引起缺血癥狀。既往存在卒中病史或壓迫癥狀者腦血管事件發生率明顯高於無癥狀性VBD。有研究認為伴糖尿病、周圍血管病、吸煙和基底動脈受累是VBD患者后循環病變的較高危險因素［7］。基底動脈直徑＞4.3mm 與5年卒中發生率直接相關［8］。梗死的部位主要包括腦幹（42%）、丘腦（32%）、大腦後動脈分布區大腦皮層（12%）、小腦（11%）以及其他幕上部位（2%）。10年卒中複發率為56%，15年複發率為79%［9］。

一般認為VBD較少發生出血，但Passero等［10］對156例VBD患者平均隨訪9.35年發現，VBD顱內出血發生率並不像人們原先認為的那樣低（腦出血為11.0/1000人年，蛛網膜下腔出血為2.2/1000人年）。出血部位大部分位於后循環供血區、擴張動脈發出小血管處，豆紋動脈最常受累，腦幹、丘腦和其他部位也可發生。多因素分析顯示出血與基底動脈最大直徑、位置、偏移程度、高血壓、抗凝/抗血小板治療以及女性性別有關。此外，有研究顯示VBD患者后循環供血區顱內微出血的風險亦增加［11］。據此VBD是腦出血的危險因素，與基底動脈擴張和延長的程度有關，高血壓和使用抗血小板或抗凝藥物的患者易發。

腦積水可能由於伸入三腦室底的基底動脈產生的腦脊液搏動傳導至室間孔，阻止了側腦室腦脊液的流出，即「水錘作用」所致。

綜上所述，VBD是一種逐漸進展性疾病，臨床表現及進展速度各不相同。有些患者在幾年內迅速進展，部分患者多年仍保持病情平穩，這種差異可能與患者的病變程度、基因型、血壓控制及激素水平等有關。

2.5輔助檢查

2.5.1影像學檢查

目前確診VBD主要依靠影像學方法。過去認為CT對該病的診斷有較高的準確性，但不能充分顯示管壁血栓的變化。MRI及MRA聯合應用可清楚顯示顱底動脈與鄰近結構尤其是腦幹、顱神經和第三腦室底的解剖關係，顯示附壁血栓、夾層動脈瘤及后循環梗死，已被認為是診斷VBD的首選影像學方法。但MRI檢查的敏感性和特異性尚不清楚。

2.5.2電生理檢查

腦幹受壓的VBD患者瞬目反射中樞傳導通路和皮質脊髓束較感覺和聽覺中樞傳導通路更易受累，建議瞬目反射、運動誘發電位、腦幹聽覺誘發電位可用來準確地評估腦幹和部分顱神經功能及VBD患者的長期隨訪［5］。

2.5.3TCD檢查

可提示椎基底動脈血流速度明顯降低。

2.6治療

2.6.1保守治療

主要是控制卒中危險因素及抗血小板聚集/抗凝藥物的應用，面肌痙攣及三叉神經痛患者可給予營養神經及對症支持治療。有學者認為即使無癥狀性VBD也應常規抗血小板/抗凝治療以預防缺血性卒中發生。在Passero等［10］的研究中抗血小板/抗凝治療組與未治療組卒中發生率無明顯差異（42%vs 34%，P=0.39），推測卒中的發生機制包括基底動脈分支血管的扭曲和牽拉，擴張動脈前向血流減少以及疊加動脈粥樣硬化性改變，抗血小板或抗凝治療並不能完全改變上述情況以及VBD嚴重程度和進展速度，故認為僅在某些特殊情況下抗血小板/抗凝治療有效。此外，抗血小板/抗凝治療是否增加VBD出血風險尚存在爭議。目前的觀察研究顯示以腦缺血以外的癥狀起病或動脈延長擴張程度較重的VBD患者接受抗凝/抗血小板治療出血風險較高。但Wolfe等［7］認為華法林可降低VBD患者的全因死亡率，且研究中並未導致任一患者出現顱內出血。VBD患者同時存在缺血和出血風險，使用抗血小板/抗凝治療的獲益與風險值得進一步研究；臨床應用時應注意權衡利弊和個體化治療。

該患者為中年男性，存在年齡、高血壓、高脂血症、吸煙、飲酒等多種腦血管病危險因素，VBD可增加缺血性卒中風險，控制血壓的同時給予抗血小板聚集治療認為是安全有益的。

2.6.2手術治療

微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）最初用於治療三叉神經痛、面肌痙攣，此後相繼用於擴張血管壓迫導致的腦幹及顱神經功能障礙及擴張血管複位。目前已有數例MVD成功緩解VBD顱神經壓迫癥狀的報道。但傳統的MVD不能用於治療VBD腦幹壓迫綜合征，由於擴張動脈的體積和強度使傳統顯微手術難度加大，僅在血管和腦幹之間置入人工補片不足以緩解壓迫癥狀，且可能會加重壓迫，故各種改良術式正在不斷嘗試中［4］。此外手術治療可能損傷基底動脈發出的小動脈導致卒中。研究顯示，面肌痙攣的VBD患者接受MVD治療，術后併發症（一過性或永久性面神經麻痹、聽覺減退、卒中、死亡）發生率較普通人群增高［12］。手術治療的方式及效果仍需更多的研究來證實。

專家點評張在強

椎基底動脈延長擴張綜合征（VBD）被歸於擴張性動脈病（dilatative arteriopathy）。遺傳因素、感染和免疫因素、高血壓、既往心肌梗死病史、胸主動脈直徑擴大，以及存在膠原蛋白病（Marfan綜合征，Ehlers-Danlos綜合征）和Fabry病等與發病有關聯。常見於椎基底動脈，偶見於前循環動脈。病理學表現為動脈內膜增厚，彈力板嚴重變性、纖維化和斷裂，動脈壁可有粥樣硬化斑塊或鈣化，常常存在血栓形成。由於動脈肌層和內彈力板缺陷，載體動脈延長、擴張並扭曲，致穿支動脈開口狹窄或閉塞，可導致腔隙性梗死、腦白質疏鬆和腦出血。由於擴張扭曲動脈常常壓迫腦橋和延髓，牽拉顱神經，常常累及面神經和三叉神經，出現神經刺激或損毀癥狀，部分出現腦幹長束征。本文從定義和診斷標準、流行病學、臨床表現和治療全方位地討論了VBD，有利於加強認識、促進臨床和基礎研究。

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天津科技翻譯出版有限公司2017年4月出版

國際16開，精裝，銅板紙印刷，472頁