「保險就是騙人的！」——模稜兩可的近因原則

原標題:「保險就是騙人的！」——模稜兩可的近因原則

@雪球保險@今日話題@方舟88

保險實務中，理賠的事宜經常會引起糾紛，不賠了保險公司就是在騙人嗎？答案當然不是了，因為根據《保險法》的規定以及保險條款的約定，被保險人或者受益人在判斷損失是否應當由保險公司承擔保險責任，以及保險公司認定自己是否要對損失承擔保險責任時存在一個因果關係分析問題。有時候客戶覺得的「因」並不是「可以理賠的因」，今天BB精算師就給大家科普一下保險理賠時會碰到的「近因原則」。

典型案例

案情梳理

【2015年10月20日】嚴某為婆婆王某向某保險公司投保了人身意外傷害綜合險，保險金額50萬元，繳納保險費500元。保險期間自2015年10月24日-2016年10月23日，指定受益人為嚴某。

【2016年1月1日】王某在行走時突然摔倒，送醫院搶救無效死亡，醫院出具的死亡證明為「腦溢血死亡」。

事故發生后，嚴某以王某系意外死亡為由，向保險公司提出給付50萬元身故保險金的申請。保險公司經調查發現，王某一直患有嚴重的高血壓病，故認為被保險人系高血壓突發腦溢血死亡，不屬於意外事故，所以不予承擔給付意外傷害保險金的責任。

嚴某不服，於是向法院提起訴訟。

理賠結果

被告保險公司稱，被保險人是因高血壓突發腦溢血死亡，不屬於條款約定的保險責任。根據調查核實，被保險人一直患有嚴重的高血壓病，且缺乏必要的治療，加上年事已高，隨時有高血壓突發腦溢血的危險。被保險人死亡的直接原因是腦溢血，而非跌倒之意外身故。即使被保險人因腦溢血引起跌倒而死亡，也是由於被保險人身體內在原因造成的，腦溢血是引起死亡的決定性因素，跌倒只是次要原因，故不符合條款約定的意外事故的構成要件。因此，保險公司不應承擔此次事故的保險責任。

法院經審理認為，原告稱被保險人在水泥路上行走時突然跌倒，經查被保險人患有高血壓病，隨時會發生高血壓癥狀，如頭暈、腦溢血，而被保險人行走摔倒可能是身體不適造成的，不構成保險公司承擔保險責任的依據。由於原告未能提供任何證明被保險人發生意外傷害的證據，故判決駁回原告要求保險公司支付50萬元意外身故保險金的訴訟。

BB精算師評析

這是一起是否屬於意外傷害事故的理賠糾紛案。爭議的焦點是被保險人屬意外跌倒后致死還是高血壓突發腦溢血死亡，它涉及到意外傷害理賠中近因原則的運用問題。保險法雖未直接作出近因原則的規定，但在保險理論與實務中也都採用該原則，尤其是在意外傷害事故理賠中，保險人一般均運用近因原則判斷是否屬於保險責任。

所謂近因原則判定，即如果造成損害的原因有兩個以上，且各個原因之間的因果關係尚未中斷，則最直接而有效地促進結果發生的原因為近因，該原則是確定保險事故與損害結果之間的因果關係，從而確定是否屬於保險責任的重要原則。在法律上，通常用來判斷較為複雜因果關係的案件，世界各國的保險立法大都將此原則作為確定是否應由保險公司承擔賠償或者給付責任的重要原則之一。

重要知識「理賠的近因原則」

分析保險責任因果關係時，既要考慮到自然因素，要分析人們無法預料、無法抗拒、無法防止的意外事故與保險標的損失之間的關係；也要考慮到人的因素，即人的故意、重大過失、一般過失、未盡合理注意的行為乃至本身的疾病與保險標的損失之間的關係。

所以這種保險責任因果關係問題經常成為爭議的焦點。《保險法》雖然沒有對保險責任因果關係作出明確的規定，但在保險實務及司法實踐中，我們應結合國際上通行的近因原則，所謂近因，是指在危險和損失之間導致損失的主要的或者有效的原因，並非指時間上、空間上的最近概念。換句話說，近因不一定是一項結果的直接原因，而是有支配力的起決定作用的因素。

保險事故發生的原因，概括起來有兩種情況：

一、單一原因造成保險標的損失

這是較為常見的、也是最簡單的情形。顯然，這單一原因就是近因。如果該原因屬於保險事故，保險人應當承擔保險責任，否則不承擔保險責任。比如，某人投保了意外傷害保險，如果因飛機失事造成被保險人身故，保險公司應承擔給付責任；但如果被保險人因疾病身故，保險公司不承擔保險責任。

二、有多種原因造成保險標的損失

（一）是多種原因同時發生。因無法區別多種原因在時間上的先後順序，多種原因對損失均具有決定作用，那麼各項原因都是損失的近因，而保險人是否承擔給付責任則取決於：如同時發生的原因都屬於意外事故，保險公司應當承擔保險責任，反之則拒賠。如果同時發生的原因既有意外事故又有疾病或者其他原因，保險公司只負責賠付由意外事故造成的損失部分；如果無法明確加以區分，一般採取通融賠付的辦法處理。

（二）是多種原因連續發生。兩個以上的原因連續發生造成的損失，一般以最直接最有效的原因為近因，保險公司是否承擔意外事故賠償責任取決於近因是否為意外事故。此種情況最為複雜，尤其是像本案意外事故和疾病連續發生造成被保險人死亡的情況下，確定被保險人的死亡是由於意外事故所造成還是由疾病引起就比較困難。

疾病可以引起意外事故，意外事故也可以造成疾病。如果疾病是在意外事故發生前一段時間出現的，而傷害或死亡是由於疾病造成的，或意外事故加重疾病導致傷害或死亡，則法庭一般將傷害或死亡近因歸於疾病（近因）。

（三）是多種原因間斷髮生。間斷髮生的多項原因，是指在一連串連續發生原因中有一種新的獨立的原因介入，使因果關係中斷（前因和後果之間沒有必然聯繫）並導致損失，對此保險人是否應給付責任，主要取決於新的獨立原因是被保危險（在保險範圍內）還是非保危險（在保險範圍之外）。如果新的獨立原因為非保危險，即使發生在被保危險之後，由非保危險所致損失保險人則不負給付責任。如某企業集體投保團體人身意外傷害保險，被保險人趙某騎車被卡車撞倒，造成傷殘並住院治療。趙某在住院中因急性心肌梗塞而死亡。由於意外傷害與心肌梗塞沒有內在聯繫，心肌梗塞並非因意外傷害所造成，故屬於新介入的獨立原因，它是被保險人死亡的近因，保險人不能給付全數保險金。

在判定多個原因造成傷害的責任時，美國、台灣等地均採用「排除」方法，如在條款中明示保險人所承擔的保險責任，以意外傷害體為直接且單獨原因所致的傷害；確定由任何疾病導致或引起死亡、殘廢或其他損害不在意外傷害的承保範圍之內，如心臟病、高血壓病、癲癇症、癌症、精神病等。日本則採用「渡邊方式」來判定多個傷害因素對傷害結果寄予何種程度，即「寄予度」原則，以此確定一向傷害結果應由保險人負責的程度。這一方式在處理問題時兼顧了保險雙方當事人的利益，走的是一條中間道路，比起美國、台灣排除式的做法可以說是一種比較完善的做法，值得我們借鑒。

【延伸】：近因是指在風險和損失之間，導致損失的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時間上或空間上最接近的原因。