膽囊癌診斷與鑒別診斷

膽囊癌檢查

一、實驗室檢查

1.血液檢查

多發現貧血和白細胞計數及中性粒細胞增高，少數病例可有類白血病反應。

2.血清生化檢查

血清總膽紅素增高，血清一分鐘膽紅素增高，鹼性磷酸酶，膽固醇也可升高，α-谷氨醯轉肽酶增高等阻塞性黃疸的表現，其升高與膽道梗阻的程度成正比，血沉加快。

3.血清放射免疫學檢查

目前尚未發現膽囊癌特異的腫瘤標記物，較常用的有血清癌胚抗原(CEA) ，各種糖鏈抗原(CA19-9)的測定，唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助於診斷，其中CA19-9的陽性率較高，有報道達81.3%.且早期癌也可陽性，且隨著癌浸潤膽囊壁深度的增加而增高，因此對膽囊癌的早期診斷及治療選擇有一定參考價值，近來有人發現膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高於血清，推測膽汁中此標誌物含量的測定將更有意義，但尚需深入探討，對術前CEA增高的病例來說，它不失為術后監測的一項指標。

二、影像檢查

1.超聲

超聲檢查是當前用於診斷膽囊疾病的第一線檢查，由於其無創傷性，可重複性和經濟性等優點，在臨床上得到了廣泛的應用，高靈敏度的超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變，故可以發現早期的膽囊癌，許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出「膽囊息肉樣病變」或隆起病變的影像學描述，而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的，超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴因素，如有經驗的操作者採用高分辨力的儀器，正確診斷率可達到80%或更高，而在一般門診條件下，超聲的正確診斷率就可能很低，B超檢查簡便無損傷，可反覆使用，其診斷準確率達75%～82.1%，應為首選檢查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚，腸管積氣的影響，並且不易判定結石充滿型及萎縮型膽囊壁情況，近年來，人們採用EUS(內鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問題，EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，並且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度，因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法，不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現為隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。

(1)小結節型：

病灶一般較小，約1cm～2.5cm，呈乳頭狀中等回聲，團塊自囊壁突向腔內，其基底較寬，表面不平整，小結節型一般表現為隆起樣病變，多屬於早期的膽囊癌，在有膽囊內膽汁充盈的情況下，超聲發現膽囊壁的隆起樣病變較為敏感;但當膽囊萎縮，結石充滿時，就不容易判斷，同時，超聲檢查易受到胃腸脹氣，腹壁脂肪的影響。

(2)蕈傘型：

為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱或中等回聲，常多發。

(3)厚壁型：

膽囊壁呈不均勻增厚，局限型或瀰漫型。

(4)實塊型：

呈現為一個弱回聲或回聲粗而不均的實性腫塊，或在膽囊腔內充滿不均勻的斑點狀回聲。

(5)混合型：

呈現為膽囊壁增厚，伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。

這些聲像圖的特點為膽囊癌的檢出提供了有力依據，膽囊壁不均勻增厚，腔內有形態及位置固定的不伴聲影的回聲團塊為膽囊癌的基本特徵，肝臟受累，周圍轉移性淋巴結腫大，以及並存結石等均為輔助診斷根據，在可疑情況下行B超引導下細針膽囊腫塊穿刺細胞學檢查，對早期確診膽囊癌有一定幫助。

隨著超聲診斷技術的迅速發展，高分辨力實時超聲顯像儀廣泛應用於臨床，採用5MHz高頻率的掃描探頭，可觀察到膽囊壁的三層結構回聲(即黏膜，肌層，漿膜層)及膽囊內微小隆起病變，彩色多普勒檢查能判斷腫塊與肝門部主要血管的關係和腫塊的血供情況，有利於手術前對切除可行性的評估和提高超聲診斷的正確率，故一般亦作為手術前的常規檢查，彩色多普勒超聲檢查膽囊癌塊及膽囊壁可檢測到動脈血流，而且速度較快，與良性腫瘤有明顯區別，具有一定的鑒別診斷意義。

2.X線檢查

(1)腹部X線平片：

部分病人可在右上腹見到鈣化的膽囊影，或軟組織腫塊影，或腸梗阻像。

(2)口服膽囊造影：

大多數膽囊癌病例的膽囊不顯影，極少數病例因癌瘤較小而見到膽囊內的充盈缺損像，因此，此法對膽囊癌的診斷價值不大。

(3)靜脈膽道造影：

在雙倍劑量的造影中，可有部分病人顯出膽囊影，其中可見充盈缺損像。

(4)直接膽道造影(PTC，ERCP)：

能顯出完整的膽囊影像者並不多見，尤其在PTC時，但可見肝外膽道被擠壓和狹窄，閉塞等表現，聯合使用PTC和ERCP，可準確判斷出腫瘤的位置，膽囊癌用內鏡逆行性膽管胰管造影(ERCP)檢查，多見膽囊壁有陰影缺損，不整齊或乳頭樣隆起等，有報告ERCP對於能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達70%～90%，但約有半數以上不能顯示膽囊，本法多用於膽胰管合流異常的診斷，也可用於診斷膽總管有無受累，有學者報告，根據直接膽道造影所見，79%的病人可在術前確診，有學者發現，膽囊管閉塞型全部可以切除，而膽管閉塞型全部不能切除，肝門部膽管閉塞型連姑息性切除的可能性都沒有。

(5)上消化道鋇餐：

晚期病例可以發現十二指腸，胃或結腸肝曲有外壓性缺損，少數病例可發現膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺。

(6)選擇性血管造影：

經腹腔動脈或腸系膜上動脈的選擇性血管造影術是膽囊癌診斷中非常有用的檢查方法，其確診率可達72%或100%。

膽囊癌在動脈造影時的特徵性表現有：

①膽囊動脈擴張。

②膽囊動脈走行不光整。

③膽囊動脈斷裂。

④膽囊區的「腫瘤染色」。

⑤靜脈相時的膽囊「不光滑厚壁」。

⑥肝內動脈分支的受壓徵象。

⑦胃十二指腸動脈和肝固有動脈的受壓徵象。

⑧肝動脈右支的狹窄和閉塞。

⑨胃十二指腸動脈，肝總動脈，脾動脈和胰頭部動脈的狹窄。

⑩胰頭部的濃染像。

來自胃十二指腸動脈分支的異常血流。

來自結腸中動脈分支的異常血流，在血管造影中，膽囊癌與膽囊炎症性疾病的鑒別較難，一般來說，在膽囊癌時，上述特徵大多數以3～4個共存，或有癌腫特有的浸潤像和中斷像，而膽囊炎時，上述特徵大多數在2～3個以下，其組合，在膽囊膿腫以受壓，延伸像和膽囊動脈支配範圍擴大最為多見，而在慢性膽囊炎時，則以動脈迂曲或硬化像最為多見。

另外，血管造影不僅有助於膽囊癌的診斷，而且還可了解腫瘤的解剖學部位和其周圍動脈的形態，為判斷腫瘤能否切除提供了不可缺少的資料，有人提出了可以根治性切除的膽囊癌的血管影像特徵是：①膽囊動脈擴張，膽囊動脈內徑達肝右動脈內徑的1/3～1/2;②膽囊動脈的一級分支管徑不光整;③新生血管增生區內膽囊壁肥厚濃染，呈蛋殼狀陰影，或有小於1.5cm的小範圍斑狀濃染像。

3.CT

超聲在發現膽囊的小的結節和小的隆起性病變的靈敏度方面高於CT，但對膽囊癌的確診率上，CT優於超聲，CT不僅可無重疊地顯示膽囊，膽道局部解剖關係，而且能清楚顯示肝臟，肝門及肝門與鄰近器官的關係，對判斷膽囊大小，形狀，位置，尤以對膽囊壁的顯示準確率可達90%，平掃膽囊與肝臟分界不清，增強掃描可展示膽囊壁真正厚度，可鑒別慢性膽囊炎和厚壁型膽囊癌，CT在顯示結節性膽囊癌，局部轉移淋巴結和鄰近器官浸潤方面均能提供重要線索，CT不僅用於診斷膽囊癌，對手術的選擇亦有較大幫助。

膽囊癌鑒別

膽囊癌的鑒別診斷根據腫瘤的病程而提出不同的要求。

1.膽囊息肉樣病變

早期的膽囊癌主要與膽囊息肉樣病變相鑒別，膽囊癌的直徑均大於1.2cm，蒂寬，膽囊壁增厚。至於膽囊的腺瘤性息肉惡變與良性腺瘤的鑒別則很困難，因考慮膽囊腺瘤是癌前病變，一旦確診，均應手術切除，故不影響外科治療決策。

2.膽囊結石

國內的膽囊癌患者，約有57%合併膽囊結石，病人常有較長時間的膽道疾病癥狀，此類病人最容易被忽略，或將膽囊癌所引起的癥狀用膽囊結石來解釋。在鑒別診斷上主要是對老年、女性、長期患有膽囊結石、膽囊萎縮或充滿型結石、腹痛癥狀加重和變得持續時，均應考慮有膽囊癌的可能，應做深入檢查。

3.原發性肝癌侵犯至膽囊

晚期膽囊癌需要鑒別的尚有原發性肝癌侵犯至膽囊，在膽囊部位形成一腫塊和膽囊出口的阻塞，侵犯膽囊的肝細胞癌可在肝門部和肝十二指腸韌帶上發生大塊的淋巴結轉移，類似晚期膽囊癌時的淋巴結轉移。膽囊頸部癌可直接侵犯或通過淋巴轉移發生高位膽道梗阻，臨床表現類似肝門部膽管癌。有時原患有癌的膽囊已行手術切除，但因各種原因未能取得病理診斷，術後由於腫瘤局部複發和引起肝門部膽管梗阻，會使鑒別診斷髮生困難。

膽囊癌侵犯肝臟與肝癌侵犯膽囊的鑒別：

(1)膽囊癌伴有膽管擴張的幾率高於肝癌。

(2)膽囊癌在CT增強掃描后顯示明顯，且持續時間長。

(3)如軟組織腫塊內見到結石影，支持膽囊癌診斷。

(4)膽囊癌侵犯門靜脈形成癌栓的幾率明顯低於肝癌。

(5)臨床資料如肝炎、肝硬化病史、AFP檢測等也有助於兩者鑒別。

4.萎縮性膽囊炎

當超聲發現膽囊較小，囊腔狹窄，黏膜粗糙，不應急於診斷為萎縮性膽囊炎，尚需考慮有浸潤型膽囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不規則，黏膜線破壞、中斷，膽囊壁外有腫瘤浸潤的低回聲區，即可診斷為膽囊癌。反之，應考慮萎縮性膽囊炎的診斷。

膽囊癌與膽囊炎的鑒別兩者都可以表現為膽囊壁的瀰漫性增厚，造成鑒別診斷困難。smathens等認為，以下CT徵象可作為膽囊癌診斷時的參考：

(1)膽囊壁不均勻性，特別是結節性增厚。

(2)膽囊壁增強明顯。

(3)出現膽管梗阻。

(4)直接侵犯肝臟，表現為鄰近肝組織邊界不清的低密度區。

(5)肝內出現結節狀轉移灶：下列徵象則支持膽囊炎的診斷：

①膽囊周境界清晰的低密度曲線影，為膽囊壁的水腫或膽囊炎所致膽囊周圍的液體滲出所致。

②膽囊壁增厚而腔內面光整。

5.單發的膽固醇結晶

炎症性肉芽組織、息肉和腺瘤 早期外生型膽囊癌，病變局限時，常需與之鑒別。膽固醇結晶附著於黏膜表面，回聲較均勻，多呈顆粒狀堆積。炎症性肉芽組織常有慢性膽囊炎聲像圖表現，病變自黏膜面向膽囊腔內突起，輪廓線較平滑，黏膜及膽囊壁無破壞。息肉呈乳頭狀，均勻中等回聲，有蒂與黏膜線相連。膽囊癌呈低中回聲，分佈欠均勻，形態不規則，黏膜及壁層破壞、中斷。

6.節段型或局限型腺肌增生症

浸潤型膽囊癌早、中期常需與之鑒別。節段型者聲像圖上表現為一段膽囊壁明顯增厚，膽囊中部呈環形狹窄;局限型者常在膽囊底部探測到病變回聲，表面中間常可見一淺凹。膽囊癌晚期整個膽囊壁受侵，不規則增厚，常需與瀰漫型腺肌增生症鑒別，後者囊壁明顯增厚，回聲不均，內有針頭大小無回聲區。

7.肝門區轉移性淋巴結腫大及肝門區肝實質佔位病變

膽囊頸部癌常需與之鑒別。轉移性淋巴結低回聲病變在肝臟輪廓線以外，呈圓形、橢圓形，膽系回聲多無異常，黏膜及管壁均不受破壞，但病變以上肝膽管可有增寬、擴張。肝門區肝內佔位性病變回聲在肝輪廓線以內，膽囊頸部及鄰近膽管均明顯受壓，並使受壓處以上部分肝膽管擴張。