冠脈微血管細如毛髮，卻至關重要

冠脈微循環障礙是冠心病的基本機制之一，是心肌缺血的潛在原因，發病率高、診療率低，亟需引起重視。

來源丨醫學界心血管頻道

冠脈微循環障礙，可分為無結構性心臟病的、心肌病時的、合併有阻塞性冠心病的、冠狀動脈介入治療及心臟搭橋術后的4種冠脈微循環障礙。目前臨床接觸最多的依然是大冠狀動脈問題，微循環病例較少。

那麼微循環障礙對患者會有怎麼樣的危害？應該如何發現？如何對其進行控制？7月24日，「醫聊圈」邀請河北省人民醫院心內科主任李樹仁教授，和大家分享冠脈微循環障礙的治療心得。

冠脈微循環障礙病例分享

男性，54歲，典型心絞痛發作，曾在胸痛發作后發生短暫暈厥很快清醒，入院運動心電圖出現心肌缺血表現，冠脈造影無明顯狹窄，懷疑是冠脈微循環障礙。

入院時和治療半年後

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微循環發病機理是什麼？

心肌微循環是冠心病診療不可忽視的關鍵所在，冠脈微循環是指直徑＜150 μm的微動脈、毛細血管和微靜脈構成的微循環系統。

冠狀動脈主幹及其主要分支血管的內彈性膜和中膜平滑肌發達，具有較強的收縮力，能使管腔明顯地縮小或擴大，從而調節和分配到心臟各部位的血流。而小動脈和微動脈其收縮和擴張可顯著影響心肌血流量和冠狀動脈阻力的變化。冠脈微循環障礙是導致心肌缺血的潛在原因。

冠脈微循環障礙發病率高

• 冠脈微血管病變：研究發現冠心病危險因素在引起冠脈大血管發生病變的同時或之前也會損害血管內皮功能、影響微小血管對舒血管物質的反應或是微血管發生結構上的破壞，從而造成微血管功能障礙導致心肌微循環灌注不足。

• 冠脈微循環阻塞：冠脈粥樣硬化不穩定斑塊自行破裂或在PCI或溶栓治療過程中碎斑塊或小血栓堵塞冠脈遠端發生冠脈微栓塞（CME），從而造成微血管阻塞影響心肌微循環灌注。

• 冠脈微循環痙攣：由於各種原因導致微血管床收縮，從而導致微循環障礙，心肌灌注不足。

哪些人群容易發生冠脈微循環障礙？

臨床上最易被忽略卻廣泛存在的現象：大動脈狹窄解除后，心絞痛癥狀仍然存在，提示了冠心病大血管病變往往可能合併有其他微血管病變存在。

• 微血管性心絞痛（心臟X綜合征）：1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念，10 ~ 30%的心絞痛癥狀病人接受CAG檢查提示冠脈正常。

• 糖尿病：與冠脈微循環障礙關係密切，不論是冠脈造影正常或有明確冠脈狹窄者，合併糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常。糖尿病性心肌病被認為是一種特異的與心外膜下大的冠狀動脈（冠脈）無關的病變，可能與微血管病，糖尿病性神經病或心肌能量代謝異常等有關。

• WISE研究：女性冠心病患者病變更為彌散，尤其是微血管。研究指出，女性冠脈病變無論在大血管和微血管的結構上還是功能上都與男性有差異，比男性更彌散。在結構上，女性動脈較細、僵硬度增加、病變更彌散；在功能上，女性有內皮功能障礙、平滑肌功能障礙、炎症反應。

• 高血壓：高血壓患者即使無冠脈狹窄，其冠狀動脈血流儲備（CFR）也減少30% ~ 50%，且下降程度與高血壓左室肥厚（LVH）程度不一致。高血壓患者CFR降低的原因主要是冠狀動脈阻力上升、阻力小動脈血管外壓力上升。

• 急性心肌梗死預后的獨立危險因素：冠心病急性心肌梗死的再灌注治療是現代醫學發展的里程碑，使被動、保守治療轉為積極、主動的血運重建。但是即使較大冠狀動脈血管再通，仍有相當一部分患者心絞痛癥狀不能改善、心臟進行性擴大、心功能進行性惡化。

哪些藥物可以治療冠脈微循環障礙？

抗血小板葯--替羅非班，抗快速心律失常葯--腺苷，抗心絞痛葯--硝酸甘油，鈣離子拮抗劑--地爾硫卓，鉀離子通道開放劑--尼可地爾，他汀類藥物。

中藥治療的希望

1、促進治療性血管新生

麝香保心丸是心血管疾病治療的經典中成藥，可以有效調節微動脈作用機制，能通過雙重機制擴張血管、改善血管內皮功能、促進治療性血管新生、促進冠脈側支循環建立，減少心臟x綜合征患者心絞痛發作頻率、改善慢血流患者冠脈血流儲備、改善缺血性心肌病患者心率變異性、改善ACS患者PCI治療后的心肌微循環，對女性冠心病、糖尿病合併冠心病、高血壓合併冠心病療效好，能夠全面保護血管，長期應用可顯著減少臨床事件發生。

2、長期應用能夠改善心肌灌注

長期應用麝香保心丸在降低血脂同時，可能通過減輕微血管的早期硬化和改善內皮功能而達到改善慢血流患者的冠狀動脈血流儲備的效果。

實驗結果

3、改善PCI治療后的心肌微循環障礙

實驗結果

答疑解惑

站友：做心臟支架后是否說都有微循環障礙？

李教授：並不是所有都有微循環障礙，有一定的比例。

站友：中藥在治療微循環障礙中，是否要長期用藥？

李教授：從微循環改善程度和時間決定，一般微循環障礙不同其他疾病治療速度快，需要有一個漫長的過程。

站友：ACS患者對阿司匹林過敏，能不能用潘生丁來抗血小板治療呢？

李教授：其他可以使用替格瑞洛，氯吡格雷，不能雙聯可以選擇單用。

站友：患者甘油三酯高十餘年，胸悶，心電圖提示竇緩，T波異常，冠脈增強CT正常，是否可以考慮冠脈微循環障礙？

李教授：胸悶一定要問清是什麼特點，比如是否是典型的心絞痛等，要想到是否是因為神經紊亂引起，如果是典型心絞痛，要考慮冠脈微循環障礙。

站友：心率在30-40多次的病人可以服用麝香保心丸么？

李教授：麝香保心丸對心率影響不大，是雙向調節作用，並不影響心率可以使用。

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