【臨床婦產】ASRM：女性不孕診斷和評估指南

不孕不育分為不孕症和不育症。育齡夫婦雙方同居一年以上，有正常性生活，沒有採用任何避孕措施的情況下，未能成功懷孕者稱不孕症。雖能受孕但因種種原因導致流產、死胎而不能獲得存活嬰兒的稱為不育症。隨著年齡的加，40 歲以後女性生育能力降低，因此儘早評估是十分必要的。

本文是 ASRM 委員會發布的女性不孕症診斷和評估的指南。我們建議 35 歲以上半年內自然受孕失敗的女性進行不孕症診斷和評估，需要評估的情況包括以下方面（但不僅限於以下）：

1. 月經過少或月經不調病史； 2. 有已知的或疑似的子宮、輸卵管、腹膜病變或者子宮內膜異位 III-IV 期； 3. 有已知的或疑似的配偶生育能力低下；

不孕不育的評估，應在夫妻雙方同時進行。女性若有妊娠意願，可考慮進行人工授精。

診斷應綜合評估患者的藥物使用史、生育史和家族史，再進行徹底的體格檢查。相關病史應包括以下內容：

1. 不孕的時間，之前的評估和治療方法；

2. 月經史（月經初潮年齡、周期特點、存在的不適、痛經程度）；

3. 妊娠史（妊娠次數、妊娠結局、活產率和相關的併發症）；

4. 曾用的避孕方法；

5. 性生活頻率和性功能障礙；

6. 手術史（手術過程、適應症和結局）、是否住院治療、嚴重的疾病或損傷、盆腔炎症性疾病或接觸性傳染史；

7. 甲狀腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、性交痛；

8. 異常宮頸以及後續治療；

9. 曾用藥物和過敏史；

10. 家族史：出生缺陷、發育延遲、絕經提前或不孕不育；

11. 職業暴露於已知的環境危害；

12. 吸煙、飲酒或使用毒品。

患者的體格檢查應記錄以下指標：

1. 體重、身體質量指數（BMI）、血壓、脈搏； 2. 甲狀腺腫大、結節，是否有壓痛； 3. 乳腺分泌物的特徵； 4. 雄激素分泌過多現象； 5. 陰道或宮頸分泌物； 6. 盆腔或腹部壓痛、器官腫大或存在腫塊； 7. 子宮的大小、形狀、位置和移動性； 8. 附件腫塊或壓痛； 9. 直腸子宮陷窩腫塊、壓痛和結節。

夫妻雙方不育症和女性不孕症中，排卵障礙分別占 15% 和 40%。排卵障礙會導致明顯的月經紊亂（月經稀發或閉經），最常見的原因包括多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、體重增加或減少、劇烈運動、甲狀腺功能低下、高泌乳素血症等。

評估排卵功能的方法包括：

1. 月經史。對於大多數有排卵的女性來說，月經周期是有規律可循的，一般在 21-35 天。研究表明，一定程度的月經周期和周期長度的變化是完全正常的。子宮異常出血、月經過少或閉經患者，一般不需要無排卵的特殊診斷測試。

2. 連續基礎體溫（BBT）測量。BBT 提供了一種簡單和廉價的評估排卵功能方法。根據周期監測 BBT，可發現排卵一般發生在連續基礎體溫檢測出現 7 天體溫上升的時間內。但 BBT 因可靠性缺乏，故而不作為排卵功能評估的最佳或首選方法。

3. 血清孕酮測定：為可靠的、客觀排卵檢測方法。在正常變化的範圍內，血清孕酮檢測一般在下一次月經來臨前約 1 周時，而不是在任何一個特定時間。孕酮濃度大於 3 mg/ml 提供可靠證據，可推定近期排卵。

4. 尿黃體生成素（LH）。周期中 LH 水平激增發生在排卵前 1-2 天，測試可能會產生假陽性和假陰性的結果。

5. 子宮內膜活檢（EBM）。可以了解子宮內膜組織的分泌情況，分泌由孕酮刺激產生，從而意味著排卵。傳統組織學定期內膜活檢長期以來被視為評價黃體功能和診斷黃體期缺陷（LPD）的「金標準」。

6. 經陰道超聲：可顯示優勢卵泡的大小和數量，同時臨床醫師可以通過卵泡的生長情況、卵泡是否破裂、黃體內部回聲出現和直腸子宮陷窩積液等來推定是否排卵和黃體的形成情況。

7. 激素測定：血清促甲狀腺激素（TSH）和催乳素測定可確定甲狀腺疾病和高泌乳素血症，這兩類疾病可能需要特殊的治療。女性閉經，通過血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平測量，可鑒別下丘腦性閉經（低或正常 FSH，低雌二醇）和卵巢早衰（高 FSH，低雌二醇），以確定是否需要外源性促性腺激素刺激促排卵或輔助生殖技術。 如果女性接受治療並且成功促排卵后 3-6 個月經周期內仍不能成功妊娠，則需要進一步評估后選擇其他的治療方法。

卵巢儲備從始基卵泡的數量和質量上反應生殖的潛力。卵巢儲備功能下降（DOR）導致生育能力的降低。我們通常採用月經周期第 3 天的血清 FSH 和雌二醇測定、克羅米芬興奮試驗（CCCT）、竇卵泡數（AFC）統計和苗勒管激素（AMH）濃度來評估卵巢儲備的情況。單任何測試結果即使較差也不意味著不能懷孕。

1. 血清 FSH 和雌二醇測定：月經周期第 2-4 天血清 FSH 水平測量可反映卵巢儲備。高水平（＞10-20 IU / L）可認定為受孕失敗。

2. 克羅米芬興奮試驗（CCCT）：分別在克羅米酚治療前後測定血清 FSH 水平。克羅米芬刺激后 FSH 濃度升高，反映卵巢儲備功能降低。

3. 竇卵泡計數。竇卵泡計數統計雙側卵巢中直徑在 2-10 mm 的有兩個空腔的卵泡。竇卵泡數小於 3-6 個，可認為卵巢儲備功能降低。

4. 血清苗勒管激素（AMH）水平：AMH<1 ng/mL 可認為卵巢儲備功能降低。

子宮異常可分為形態異常和功能異常，這兩者都可以導致女性不孕症。子宮的評估的方法如下：

1. 超聲、3D 超聲和核磁共振：可檢測子宮肌瘤、子宮和卵巢先天畸形。

2. 子宮輸卵管造影：可對宮腔的大小和形狀進行測定，以確定是否存在發育異常以及是否存在其他原因引起的子宮病變而導致不孕。

3. 經陰道子宮超聲檢查。

4. 宮腔鏡：宮腔鏡作為一種經濟微創的診斷和治療方法，對於子宮的評價起著重要的作用。

輸卵管疾病是導致女性不孕的重要原因，需要特別注意。精確的診斷和有效的治療需要以下多種方法：

1.子宮輸卵管造影：輸卵管造影可以觀察到輸卵管近端和遠端的阻塞情況，顯示峽部結節性輸卵管炎。但近端阻塞情況需要進一步評估，需排除輸卵管、子宮肌層收縮或短暫的輸卵管位置改變所產生的偽影。

2.輸卵管生理鹽水氧氣造影超聲顯像：可判斷輸卵管的通暢情況。

3.腹腔鏡和輸卵管通色素法：以檢測輸卵管近端或遠端梗阻為主。

4.宮腔鏡檢查。

5.衣原體抗體檢測：衣原體感染已被證明可能與輸卵管疾病相關。

腹膜因素如子宮內膜異位症、盆腔或附件粘連都可能會導致女性不孕。

1. 經陰道超聲檢查可以發現無法識別的盆腔病變，如子宮內膜異位症。輕度子宮內膜異位症對生育的影響較小。大多數不孕的女性都是因為存在嚴重的附件粘連以及其他危險因素，如盆腔疼痛、中度或重度內異症、盆腔感染或手術史等。

2. 腹腔鏡檢查能最清楚地檢查到患者的腹膜疾病癥狀和危險因素。 女性不孕的診斷評估包括詳細的病史情況和體格檢查。除此之外，還應對其男性伴侶的進行評估。年齡在 35 歲以下的女性，一年內未採取任何避孕措施仍不能自然受孕，應及時就醫進行不孕症的相關評估，並根據評估結果對症治療。35 歲以上接受過治療且能成功排卵的女性，6 個月內無避孕措施但仍無法自然受孕，可以考慮進行輔助生殖。