肝癌診斷與鑒別診斷

肝癌檢查

1、血清學

(1)AFP：

AFP是當前診斷肝細胞癌最特異的標誌物。AFP是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當成人肝細胞惡變后又可重新獲得這一功能。由於孕婦、新生兒及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現，入AFP對肝細胞肝癌僅有相對特異的診斷價值。因檢測方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數消化道癌如胃癌、結腸癌、胰腺癌等轉移性肝癌亦可測得低濃度AFP。故AFP檢測結果，必須聯繫臨床才有診斷意義。

目前多採用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測血清AFP含量，正常人血清中可沒理微量，小於20μg/L水平。肝細胞癌增高者占70～90%。通常AFP濃度與腫瘤大小有相關，但個體差異較大，一般認為病理分化接近正常肝細胞或分化程度極低者AFP常較低或測不出。國外公認標準往往偏高，易於漏診。重視中等和低濃度AFP增高的動態觀察。臨床實踐中對AFP低濃度者常須結合影像診斷技術進行隨訪，有助於及早確立診斷。肝癌常發生在慢性活性肝病基礎上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動常先有丙轉氨酶明顯升高，AFP呈相隨或同步關係，先高后低，一般在1～2月內隨病情好轉，轉氨酶下降，AFP隨之下降呈“一過性”。有時良好肝病活動AFP亦可呈反覆波動、持續低濃度等動態變化，但必須警惕肝病活動的同時可能有早期癌存在。

⑵其他肝癌標誌物的檢測：

近年來現血清AFP陰性的原發性肝癌有增多趨勢，因此，開發更新、更特異、更敏感的標誌物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質體;尋找特異亞組成成份為當前肝癌血清標誌物研究的方向。近年來國內外報道對肝癌診斷具有較高價值的有：

應用聚丙烯醯胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´帶是原發性肝癌的特異條帶，陽性率為79.7%，AFP陰性者此酶陽性率為72.7%。

目前以扁豆凝集素(LCA)親和交叉免疫自顯影法測定AFP異質體診斷價值為高。有二種異質體即LCA非結合型(AFP-N-L)和結合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13&plusmn;27.20%(0～100%)，<75%為肝癌診斷標準，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFP-N-L為93.30&plusmn;7.66%，假陽性率為1.6%。

肝臟合成凝血酶原無活性前體，經維生素K，r羧化為活性形式。肝癌時，肝癌細胞的微粒體內維生素K依賴性羧化體系功能障礙，羥化酶活力下降，導致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發現肝癌細胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國內用放射免疫自顯影法測定異常凝血酶原&ge;250&mu;g/L，為標準，肝癌陽性率為69.4%，AFP低濃度和AFP陰性肝癌的陽性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%，多數資料表明異常凝血酶原對原發性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發性肝癌及良性肝腫瘤的假陽性極低，可能成為有價值的肝癌標誌物。

AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過110Kat/L應考慮原發性肝癌，國內報道AFu診斷原發性肝癌的陽性率為81.2%，對AFP陰性肝癌和小肝癌陽性率分別為76.1%和70.8%，繼發性肝癌、良性肝佔位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。

丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的關鍵酶，有L，R，M1M2(k)型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2(K)可視為一種癌胚蛋白，ELIS夾心法可測到Pg級微量靈敏度高的癌標誌。正常值為575.8&plusmn;259.5ng/L肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明顯。陽性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。

同工鐵蛋白在肝癌時由於肝癌細胞合成增多，釋放速度加快故對肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210&mu;g/L300&mu;g/L為診斷界值，肝癌患者72.1%超過此值，假陽性為10.3%，AFP陰性或低濃度AFP肝癌陽性率66.6%，<5cm的小肝癌陽性率62.5%。

人肝癌細胞具有合成分泌AAT的功能，當腫瘤合併細胞壞死和炎症時升高，用免疫過氧化酶技術顯示肝癌時高於4000ng/L者占74.9%，良性肝病為3～10.9%，AFP陰性肝癌陽性率22.7%。

肝癌時ALD-A出現並增高>800ng/ml時有助診斷，AFP陰性肝癌陽性率為73.6%。

綜述上述肝癌標誌物對原發性肝癌尤其是AFP陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位。根據實踐經驗聯合檢測優於單檢測，血清AFP檢測聯合1～2茂肝癌標誌物即可明顯提高原發性肝癌的陽性檢出率。臨床分析中尚應結合病史、影像診斷學或組織學資料綜合判斷，才能得出準確結論。

2、肝癌影像診斷學檢查：

⑴實時超聲顯像(us)：

超聲顯像以其顯示實質軟組織臟器病變的靈敏度高和對人體組織影響小兩大特點以及費用低廉而廣泛用於臨床，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化。直徑小於2cm的腫瘤常見低回聲結節型;2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同;3～5cm者多為周圍低回聲;而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點外，肝細胞癌尚具以下特徵：

(Halo)具有清晰的腫瘤包膜，結節中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環為&ldquo;聲暈&rdquo;，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。

在高回聲型腫瘤區內具有不同回聲的結節，提示肝細胞癌中生長的新瘤灶。超聲顯像在作肝癌定位外，並可顯示門脈主幹及其分枝內有否癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關係，有否癌腫播散及腹腔內淋巴結轉移，對術前確定治療方案，估計切除可能性及選擇肝動脈栓塞適應證和術后監測複發均有重要價值。

近年來，彩色多普勒血流成像已廣泛用於臨床，除顯示佔位病變外尚可顯示測量進出腫瘤的血流，以鑒別佔位病灶的血供情況，推測腫瘤性質。超聲導引下穿刺活檢和瘤內局部注射已廣泛用於小肝癌的診斷和治療。採用高分辯率的術中超聲顯像可精確定位以提高手術切除率。

⑵電子計算機斷層掃描(CT)

在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態表現，如病灶大小、形態、部位、數目及有無病灶內出血壞死等。從病灶邊緣情況可了解其浸潤性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，CT被認為是補充超聲顯像估計病變範圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的CT表現，平掃表現：病灶一般為低密度，低於周圍肝實質密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環影(暈圈征)。結節型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強表現：靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強。包括：

採用團注法動態掃描或螺旋CT快速掃描，早期(肝動脈期)病灶呈高密度增強，高於周圍正常肝組織時間10～30秒，隨後病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度，此期易遺漏;病灶密度繼續下降肝組織呈低密度灶，此期可持續數分鐘，動態掃描早期增強圖易於發現腫塊直徑小於1cm或1～2cm的衛星灶，亦有腲於小病灶的發現。

普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動態掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時明顯降低。門脈系統及其他系統受侵犯的表現：原發性肝癌門靜脈系統癌栓形成率高，增強較長顯示未強化的癌栓與明顯強化的血液間差異大，表現條狀充盈缺損致門脈主幹或分支血管不規則或不顯影像。少數病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內膽管擴張，偶見腹膜后淋巴結腫大，腹水等。肺部轉移在胸部CT檢查時呈現異常，比X線胸處敏感。

近年來新的CT機器不斷更新，CT檢查技術的不斷改進，尤其是血管造影與CT結合技術如肝動脈內插管直接注射造影劑作CT增強的CTA(CT-Angiography)、於腸系膜上動脈或脾動脈注射造影劑於門靜脈期行CT斷層掃描(CTAP)，以及血管造影時肝動脈內注入碘化油后間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，對小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優於CT動態掃描。但上述多種方法中仍以CT平掃加增強列為常規，可疑病灶或微小肝癌選用CTA和CTAP為確診的最有效方法。

⑶磁共振成像(MRI)：

肝癌時T1和T2馳豫時間延長，半數以上病例T1加權圖腫瘤表現為較周圍肝組織低信號強度或等信號強度，而在T1加權圖上均顯示高信號強度。原發性肝癌MRI的特性表現：

①腫瘤的脂肪變性，T1馳豫時間短，T1加權圖產生等或高信號，T2加權圖示不均勻的高信號強度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1馳豫時間長則產生低信號強度。

②腫瘤包膜存在，T1加權圖表現為腫瘤周圍呈低信號強度環，T2加權圖顯示包膜不滿意。

③腫瘤侵犯血管，MRI優點是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時T1加權圖為中等信號強度，T2加權圖呈高信號強度。

④子結節在T2加權圖為較正常肝實質高的信號強度。

⑷原發性肝癌血管造造影：

非損傷性方法如超聲、CT、MRI已能發現很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍佔一定地位，對 2觀以下的小肝癌造影術往往能更精確迅速地作出診斷。目前國內外仍沿用Seleinger經皮穿刺激股動脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導管超選擇成功率最高，為診斷肝癌，了解肝動脈走向和解剖關係，導管插入肝總動脈或肝固有動脈即可達到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動脈造影。如目的在於栓塞治療，導管應儘可能深入超選擇達接近腫瘤的供血動脈，減少對非腫瘤區血供影響。肝癌的血管造影表現有：

①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特徵性表現，動脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細血管期示腫瘤染色，小肝癌有時僅呈現腫瘤染色而無血管增生。治療后腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應的重要指標。

②較大腫瘤可顯示以下惡性特徵如動脈位置拉直、扭曲和移位;腫瘤湖，動脈期造影劑積聚在腫瘤內排空延遲;腫瘤包繞動脈征，腫瘤生長浸潤使被包繞的動脈受壓不規則或例僵直;動靜脈瘺，即動脈期顯示門靜脈影;門靜脈癌栓形成，靜脈期見到門靜脈內有與其平行走向的條索狀&ldquo;絨紋征&rdquo;提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動靜脈瘺同時存在時此征可見於動脈期。血管造影對肝癌檢測力取決於病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來發展有數字減影血管造影(DSA)，即利用電子計算機把圖像的視頻信號轉換成數字信號，再將相減后的數據信號放大轉移成視頻信號，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對比度增強的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑒別診斷，在術前或治療前要用於估計病變範圍，特別是了解肝內播散的子結節情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關係以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息。對送煤手術切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。血管造影檢查不列入常規檢查項目，僅在上述非創傷性檢查不能滿意時方考慮應用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術的患者可在造影時立即進行化療栓塞或導入抗癌藥物或其他生物免疫製劑等。

⑸放射性核素顯像

肝膽放射性核素顯像是採用&gamma;照像或單光子發射計算機斷層儀(SPECT)近年來為提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強的放射性藥物，如放射性核素標記的特異性強的抗肝癌的單克隆抗體或有關的腫瘤標誌物的放射免疫顯象診斷已始用於臨床，可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過時間短，肝癌、肝腺瘤內無膽管系統供膽汁排泄並與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內濃聚停留較長時間，在延遲顯像(2～5小時)時肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留，而周圍肝實質細胞中已排空，使癌或腺瘤內的放射性遠高於正常肝組織而出現&ldquo;熱區&rdquo;。故臨床應用於肝癌的定性定位診斷;如用於AFP陰性肝癌的定性診斷;鑒別原發性和繼發性肝癌;肝外轉移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。由於肝細胞癌陽性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內的病變尚難顯示，故臨床應用尚不夠理想。

3、肝組織活檢或細胞學檢查

近年來在實時超聲或CT導引下活檢或細針穿刺行組織學或細胞學檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，並有針道轉移的危險。

綜上所述，若AFP明顯升高，加上典型超導圖像可初步診斷原發性肝癌;對AFP陰性或低濃度者應適當選擇AFP以外的肝癌標誌物，影象診斷亦有定性、定位診斷價值，CT檢查造影劑增強或動態增強掃描，有助於肝癌診斷。磁共振的特徵性表現可助肝癌的診斷和鑒別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。

肝癌鑒別診斷

1、繼發性肝癌：

繼發性肝癌與原發性肝癌比較，繼發性肝癌病情發展緩慢，癥狀較輕，其中以繼發於胃癌的最多，其次為肺、結腸、胰腺、乳腺等的癌灶常轉移至肝。常表現為多個結節型病灶，甲胎蛋白(AFP)檢測除少數原發癌在消化的病例可陽性外，一般多為陰性。

2、肝硬化：

肝癌多發生在肝硬化的基礎上，兩者鑒別常有困難。鑒別在於詳細病史、體格檢查聯繫實驗室檢查。肝硬化病情發展較慢有反覆，肝功能損害較顯著，血清甲胎蛋白(AFP)陽性多提示癌變。

3、活動性肝病：

以下幾點有助於肝癌與活動性肝病(急慢性肝炎)的鑒別。AFP甲胎球蛋白檢查和SGPT谷丙轉氨酶必須同時檢測。

4、肝膿腫：

表現發熱、肝區疼痛、有炎症感染癥狀表現，白細胞數常升高，肝區叩擊痛和觸痛明顯，左上腹肌緊張，周圍胸腔壁常有水腫。

5、肝海綿狀血管瘤:

該病為肝內良性佔位性病變，常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發現。該病多見。鑒別診斷主要依靠甲胎蛋白測定，B型超聲及肝血管造影。

6、肝包蟲病:

患者有肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現極似原發性肝癌。

7、鄰近肝區的肝外腫瘤：

如胃癌、上腹部高位腹膜后腫瘤，來自腎、腎上腺、結腸、胰腺癌及腹膜后腫瘤等易與原發性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區別外，病史、臨床表現不同，特別超聲、CT、 MRI等影像學檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑒別診斷。