取消CK-MB檢測？心梗診斷還有哪些指標？

除了心肌損傷標誌物，還有哪些指標呢？

作者丨秦嘉治

來源丨醫學界心血管頻道

心肌標誌物的改變是診斷非ST段抬高型心肌梗死及不穩定性心絞痛的必要條件。

近期，美國約翰霍普金斯大學和梅奧醫療中心學者在《JAMA》子刊發文，建議臨床醫生在接診疑似急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者時，應停止使用肌酸激酶同工酶（CK-MB）來診斷是否存在心肌損傷。

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一時，許多同仁表示「難以接受」，它到底想告訴我們什麼呢？

該研究指出肌鈣蛋白（cTn）相對CK-MB，對診斷心肌損傷具有更高的特異性和敏感性，cTn除了對心肌損傷的診斷價值高還能判斷院內死亡和疾病嚴重程度。研究者表示美國目前已有多個醫療學術中心已取消常規的CK-MB測試，併發布了這類患者的安全性數據分析結果。

事實上，取消CK-MB檢測的呼聲由來已久。

在2014年，AHA/ACC指南已指出，CK-MB對於診斷心臟病發作沒有額外價值。

然而，儘管各指南取消CK-MB的呼聲較高，但據美國2000個臨床檢測中心的調查數據顯示，仍有77%臨床醫生會選擇檢測CK-MB，大部分臨床醫生還是認為CK-MB對診斷有所幫助。

令人惋惜的是，還有相當一部分醫院尚未開展肌鈣蛋白的檢測，作為醫療人員的你如何看待？（請在文末留言）

臨床上根據胸痛時心電圖的表現，將ACS分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩定心絞痛。下面，筆者重點介紹下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷指標。

01. 胸痛及其他癥狀

STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10-20 min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有噁心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。

應注意不典型疼痛部位和表現及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。

02. 體格檢查

應密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部噦音i心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經系統體征。建議採用Killip分級法評估心功能(表1)。

表1

03. 心電圖表現

① ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現；② 寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區的額導聯上出現；③T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。這只是針對ST段抬高型心肌梗死，而對於非ST段抬高的急性冠脈綜合症(NSTE-ACS)的診斷，主要依賴的就是①和③了。

此外，需要注意的是，首次心電圖不能明確診斷時，需在10-30 min后複查。與既往心電圖進行比較有助於診斷。

04. 血清心肌標誌物的改變

心肌標誌物包括血清心肌酶譜與心肌肌鈣蛋白（cTn），其改變對心肌損傷早期預測十分重要。

心肌酶譜一般包括天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）及肌紅蛋白（Mb）。

《2015 年急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出，cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標誌物，通常在STEMI癥狀發生后2-4 h開始升高，10-24 h達到峰值，並可持續升高7-14 d。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限並有動態變化。溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移(14 h以內)。CK-MB測定也適於診斷再發心肌梗死。

05. 影像學檢查

超聲心動圖等影像學檢查有助於對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層(I，C)。

必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者，不需等待心肌損傷標誌物和(或)影像學檢查結果，而應儘早給予再灌注及其他相關治療。

STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別：

▷ 向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應警惕主動脈夾層。

▷ 急性心包炎表現發熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。

▷ 肺栓塞常表現為呼吸困難，血壓降低，低氧血症。氣胸可以表現為急性呼吸困難、胸痛和患側呼吸音減弱。

▷ 消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向後背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。

參考文獻：

1.Eliminating Creatine Kinase-Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome A Value-Based Quality Improvement. JAMA Internal Medicine Published online August 14, 2017

2.中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜誌編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜誌,2015,43(5):380-393.