西安32歲女子被狗咬傷后打四針疫苗卻狂犬病發作身亡, 你怎麼看?

據華商報報導：西安一8歲女孩的母親——32歲的龍某，1個月前被狗咬，雖然及時注射了疫苗，但5針疫苗還沒打完就狂犬病發作，不幸去世。女兒還以為媽媽去住個院，很快就能回家，可怎麼也不會想到，媽媽已經和她陰陽兩隔。

醫學，充滿了意外，也許這個狂犬病案例就詮釋了這一點。

這個案例其實有點蹊蹺。

根據新聞 轉述患者的敘述：她和狗迎面走過，狗又轉過身來咬她，左腿外踝和內踝都被咬傷。患者告訴家人，那是條長約60厘米的狗，類似於哈巴狗，沒人牽，當時著急著去打針，也沒有顧上其他的。

實際上，這種無主犬又無故咬人的情況，狂犬病的風險確實比較大。

患者很重視狂犬病預防，沒有去追著打狗，而是趕緊去醫院進行了傷口處置，這一點做的非常正確。從網上披露的醫院門診病歷來看，醫院的處置也相當及時規範，甚至還做得更多。

患者在西安市中心醫院的門診病歷

醫院對患者傷口的判斷是二級暴露。

什麼是二級傷口？根據《 狂犬病預防控制技術指南 》（簡稱指南，），就是指被動物輕微致傷，沒有出血。在病歷中可以看到醫院的查體結果是：左踝可見多處齒痕。齒痕就是沒有出血，因此醫院對患者傷口分級的判斷並不存在錯誤。

按照指南，二級傷口只需要做兩件事：傷口處理和接種狂犬病疫苗，無需接種狂犬病被動免疫製劑（免疫球蛋白或血清，簡稱狂免），只有三級傷口（即出血傷口）才需要注射狂免。

但是，醫院除了給這位二級傷口的患者做了傷口處置（門診病歷見：清創）和接種狂犬病疫苗（門診病歷見：中科生物-地鼠腎細胞，實際已經按時完成了4劑疫苗接種，第5劑沒來得及接種），同時還注射了狂免（門診病歷見：注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG）。

可以說，醫院已經對這位患者採取了一切可用的狂犬病預防措施，但患者仍然在咬傷后28天病發身亡，實在讓人扼腕嘆息。

問題究竟出在哪裡呢？

一、傷口處置不行？

傷口處置在狂犬病預防中，也有非常重要的作用，但常常被人們忽視。傷口沖洗和消毒，可以直接減少傷口中的病毒量和殺死病毒。

沖洗傷口非常重要

標準的傷口處置，需要用肥皂水（或其他弱鹼性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗傷口至少15 分鐘，再用稀碘伏、苯扎氯銨或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒塗擦或消毒傷口內部。

在本案例中，患者的傷口只是有齒痕但沒出血，醫院清創的沖洗和消毒操作，會不會因為傷口並不嚴重而沒有執行到位呢？目前沒有證據。

二、狂犬病疫苗不行？

很多網友馬上想到是不是接種了假疫苗或問題疫苗。在經歷了去年的山東問題疫苗事件后，我很理解網友們一朝被蛇咬，十年怕井繩的心態。但我很有把握地說，這不可能。

門診病歷顯示，給患者治療的是西安市中心醫院，這是一家創建於1952年、目前有1000張床位的三甲醫院，醫院購買假疫苗或不明來歷疫苗的可能性為零。醫院的疫苗冷藏保存，我相信也不會有問題。退一萬步講，就算疫苗冷藏保存有瑕疵，也絕不至於影響疫苗的效果。

在山東問題疫苗事件里，國家對涉事疫苗進行了檢測。雖然被檢測的12批疫苗里有10批已經過期1～6個月，且保存溫度無法保證，但所有被檢疫苗全部合格（根據按藥典標準）。

世界衛生組織和PATH組織評估過各種疫苗的溫度穩定性，狂犬病疫苗（凍干劑型）是對熱和冷凍均最穩定的疫苗（沒有之一），保守估計在37度連續保存14天也不會影響其效果和安全性（見下圖的左下角）。

各種疫苗的熱穩定性和冷凍穩定性評估結果

所以，疫苗不行的可能性基本可以被否定。

患者使用的狂犬病疫苗，從門診病歷上可以依稀看到，是地鼠腎細胞工藝的疫苗。這個工藝目前並不主流，主流的是Vero細胞。這些工藝之間，不認為存在安全性和效果的差異，主要區別在於產量——Vero細胞產量最高，疫苗的性價比最高。我寫過一篇《狂犬病疫苗，選貴的對么？》， 可為大家理性選擇狂犬病疫苗提供參考。

2016年上市的狂犬病疫苗中，採用地鼠腎細胞、Vero細胞和人二倍體細胞工藝的狂犬病疫苗分別是2家、6家和1家，地鼠腎細胞疫苗的供應量只佔全部上市量的7% 。

不過整體上，地鼠腎細胞和另外兩種細胞都屬於世界衛生組織認可的細胞工藝（神經組織工藝不被認可），目前也沒有地鼠腎細胞工藝狂犬病疫苗效果不好的證據。

三、狂免不行？

狂免其實就是狂犬病抗體。

接種疫苗后，人體大約需要14天才能產生保護性水平的抗體，這個時間不足以在第一時間阻止病毒侵入人體的神經組織，所以需要用外來的抗體來及時消滅傷口部位的病毒。

狂免有兩種，一種是人源狂免，常被稱為狂犬病免疫球蛋白；一種是馬源狂免，常被稱為抗狂犬病血清。狂免，就是用狂犬病疫苗接種於人或馬，然後定期從這些產生抗體的人或馬的血液里提取出的抗體。

這種外來的抗體，可以幫助人體及時建立對狂犬病的免疫力。有大量有力證據表明，同時接種疫苗和狂免，可以提高預防的成功率。但是，這種外來的抗體會不斷衰減，人源狂免和馬源狂免的半衰期分別是21天和14天，一般認為這個半衰期可以支撐到人體對疫苗產生自己的抗體。

會不會是假狂免或問題狂免？

這個問題我不敢打包票，狂免屬於國家要求執行批簽發制度的藥品，每一個批號都必須經過國家權威部門的簽發才能上市，如果這個過程出問題，那問題就大了。

我認為，狂免的質量應該沒問題，問題可能在於如何使用上。

醫院的門診病歷上記載，給患者的處理措施包括注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG，也就是每公斤體重使用20個單位的人源狂免。一般女性以50公斤體重計，則患者需要使用5支200單位的人源狂免，零售價格大約在1000元左右，總液體量為10ml。

狂免的使用很有講究——必須要做局部浸潤注射。

在前述指南中特別提醒：（狂免使用的）基本原則是首先在受傷部位局部進行浸潤注射，可直接中和剛進入體內的病毒，構建阻遏病毒從傷口向周邊神經組織蔓延的第一道屏障。

在這裡，我大膽地推測：患者受傷部位是組織緻密的腳踝，如果用液體的狂免做浸潤注射，一方面會很疼，一方面10ml的狂免也可能壓迫局部組織導致局部壞死等反應，所以醫院並沒有在局部做浸潤注射，只是把狂免注射在遠離傷口的大腿或後背肌群了。這可能導致了狂免里的抗體沒能及時消滅傷口中的病毒，而這些病毒又特別活躍，在遠處的抗體達到傷口前就侵入了神經組織，導致抗體未能及時發揮效果。

我的推測只是一種可能性，實際還要考慮醫學的複雜性。

醫學的複雜在於：以前我們普遍認為，如果病毒進入了神經組織，抗體就無法發揮作用了（所以指南才強調要在受傷部位局部進行浸潤注射，及時在病毒進入神經前消滅它們）。但是，越來越多的證據表明，即便病毒已經進入神經組織，抗體仍然能幹掉它們。

著名的狂犬病專家嚴加新，早在其2011年的博文（://t.cn/RtYZG6e）中就介紹了這一觀點，並結合他的實踐經驗告訴我們：十餘年來，凡在發病前在我們單位檢測到抗體效價為0.5IU/mL以上的，沒有一例死亡。

我個人認為，患者如果足量注射了合格的狂免並按時接種了合格疫苗，其體內的抗體水平肯定會超過0.5 IU/mL，但她仍然發病身亡，這實在是一件匪夷所思的事情。

過於匪夷所思的事情，不太可能是真的，或許還有另外一種現實的可能性：患者沒有注射狂免。

門診病歷上雖然記載了給患者接種疫苗和注射人源狂免，但實際上因為狂免太貴了，且只是二級傷口，同時浸潤注射也比較痛苦，所以患者實際並未付款和注射狂免，只是按時接種了疫苗。這導致疫苗還未產生有效的保護性抗體，病毒就已經進入神經組織深部，等到疫苗產生了抗體，一切為時已晚。

對於該案例，我的建議（如果患者真的足量注射了狂免）：

①相關部門對涉事的同批次狂免和疫苗進行檢測，確定其是否合格；

②調查醫院在傷口處置和狂免使用過程中，是否存在瑕疵；

③建議家屬同意對死者進行狂犬病實驗室檢測，明確是否真的死於狂犬病；

④對咬人犬周圍的地區進行排除，尋找是否有其他被同一犬只咬傷而未做處理者，如果有這樣的人，儘快按三級傷口進行處置；

⑤及時對肇事區域的流浪犬只進行撲殺。

如果①和②沒問題，且③確認是狂犬病，那麼這個案例在狂犬病預防史上，可能屬於極為罕見的個案，完全可以載入疑難案例的史冊。

普通網友沒有必要因為這種罕見的個案，懷疑現行狂犬病預防策略的效果。

如果患者沒有注射狂免（二級傷口，指南未要求使用狂免），那麼該案例在科學上並不存在反常之處，完全可以用疫苗還未起效就發病來解釋。

那麼問題來了：指南認為二級傷口不需要使用狂免，是否可以說指南錯了呢？

我認為，醫學上很難有100%保證有效或不出錯的理想狀態。很多時候，醫學都是在風險和收益之間進行艱難的平衡。

如果為了這個罕見案例而改寫指南，即規定二級傷口也必須使用狂免 ，那就相當於：為了預防偶然的高空拋物傷人，規定每棟大樓都安裝一圈能接住下落物的防護網，這真的有必要麼？

狂犬病即瘋狗病，又稱恐水症，是一種侵害中樞神經系統的急性病毒性傳染病，所有恆溫動物包括人類，都可能被感染。視頻如下

狂犬病是全球病死率最高的傳染病，沒有之一。該病一旦發病，死亡率幾乎是100%。關於痊癒的病例世界上只報道過一次，是在1971年有1個痊癒的美國女孩，這個沒死的女孩後來被證實只不過是由於被狗咬傷后高度緊張引起的神經癥狀，並不是真正的狂犬病。所以到目前為止，現代醫學對狂犬病在治療手段上仍然是束手無策的。

狂犬病多由染狂犬病病毒的動物咬后而患病。由於狂犬病主要侵害神經中樞系統，早期的臨床癥狀與其他神經中樞系統的病症非常相似。有無咬傷史並結合臨床癥狀，是此病初步診斷的主要依據。口邊流出白色泡沫的瘋狗是本病的主要傳染源，其他傳染源包括貓、狐狸、蝙蝠，甚至兔子。被狂犬病病毒感染的動物或人，呈急性、進行性及幾乎不可逆轉的腦脊髓炎癥狀，臨床表現為異常怕水，半張嘴並不住流涎、精神高度緊張、全身痙攣、非常敏感，一絲風就會覺得緊張，幻覺不斷、意識障礙，進行性癱瘓，最後因呼吸、循環衰竭而死亡。

狂犬病的診斷除了採集病史意外，還包括一些實驗室檢查。常用的實驗室診斷依據包括：病毒分離、病毒的核酸檢測、內基氏小體檢查、熒光抗體染色、酶聯免疫吸附試驗、血凝抑制試驗、補體結合試驗、中和試驗及瓊脂擴散試驗等特異性的檢測，以上檢查項目都可以幫助診斷狂犬病。

最後提示大家預防狂犬病最好的辦法是對於豢養的寵物接種正規狂犬疫苗，同時大家遠離可能患病的動物。

這則新聞讓筆者回到了小時候的夢魘之中。在大概11-12歲期間，曾被瘋狗（後來被大眾打死了）咬傷上臂，這個位置很兇險，僅次於咬傷脖子和頭部，當時都嚇懵了，但好在有認識我的成年人，迅速給我處治了傷口，用酒和鹽反覆沖洗傷口，然後打了一個月的疫苗，打得我現在看到針頭都哆嗦。那時候的疫苗比現在的質量差，需要注射的次數也多。

圖示：可能傳播狂犬病的動物

查了一下新聞，上面說，龍某是在過馬路時被狗咬傷腳踝，然後打了四針疫苗，但依然狂犬病發作死亡，這事情真的讓人覺得害怕。按WHO（世界衛生組織）的報告，失敗的狂犬病免疫案例，僅發生在發展家的個別病人中，但是此類案例的大多數都違背了WHO推薦的標準PEP治療方案。不妨來看看關於被狂犬或疑似狂犬咬傷后，世界衛生組織推薦的標準PEP療法。

按暴露級別不同採用不同措施

I 級—接觸或餵養動物，動物舔觸完整皮膚（即無暴露）；

II 級—動物輕咬裸露皮膚，無出血的輕微抓傷或擦傷；

III 級—一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動物舔觸有破損的皮膚，粘膜被唾 液污染（動物舔觸），暴露於蝙蝠。

II 級和III 級暴露需要立即或儘快用大量肥皂水／洗滌液和清水徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處15分鐘。 I 級暴露不需要預防措施，II 級暴露需要立即接種疫苗，III 級暴露需要立即接種疫苗並給予RIG（狂犬病免疫球蛋白，價格較貴）。

此前從未接種過狂犬病疫苗的人，疫苗接種方案有兩種，五針或四針

1、 5針接種程序要求在0（注射當天）、3、7、14和28天各接種1劑次

2、 4針接種程序在0天（注射當天）接種2劑次，第7、21天各接種1劑次

3、如果是III 級暴露（即被咬傷），為確保萬無一失，應使用狂犬病免疫球蛋白

相關研究提示，凡是按照這種方式處理過的患者，如果此後依然發作了狂犬病，那麼原因都很明確，比如：

1、咬傷部位的神經密布，如頭、頸部、臂部，或多處受傷。

2、一些小的不易察覺的傷口被忽視（未在所有傷口附近注射RIG）

3、患者因為別的原因，處於免疫抑制狀態，不能對疫苗起反應

４、疫苗質量問題

但任何患者，只要在接種完疫苗后，在檢測到抗體時還未發病，就不會發病。而西安龍女士的處治方式是否遵照了WHO推薦的完整處理流程呢？新聞上只強調了注射狂犬疫苗，並未提及其他處理措施。如對傷口進行迅速的徹底清洗，並且同時使用狂犬病球蛋白（關鍵時刻不能省錢）？這些同樣很關鍵的步驟並未說明。不過，我傾向於除了疫苗之外，對其他處理流程大概並未上心。

WHO強烈推薦，對於有感染狂犬病風險的人，應進行暴露前免疫接種（PrEP）

首先，如果以後被咬傷之類，那麼就不需要使用較貴的狂犬病免疫球蛋白，同時也只需要注射兩針疫苗，即可得到幾乎100%的保護作用。

很難過看到西安這位不幸的女性，被狗咬傷后，雖嚴格注射了狂犬疫苗，但還是發病去世。狂犬病，一旦發病，死亡率幾乎是百分之百。

預防狂犬病：

唯一的辦法，就是注射狂犬疫苗。而且一定要在發病前使疫苗生效，即在疫苗的刺激下，人機已經產生了足夠的免疫力。

狗感染狂犬病病毒的潛伏期約3‒8周。狗只有在發病前10天內唾液才會帶有狂犬病病毒，人如果在這10天內被抓傷或咬傷，就有被感染的可能。

既然被瘋狗咬了，幾乎沒有生存的可能，那麼人類注射狂犬疫苗的意義何在？

注射狂犬疫苗的意義在於：

注射疫苗的意義在於，狂犬病毒感染人體之前，就在人體內產生免疫力。但是，如果在注射疫苗前，狂犬病毒已經很快地感染了機體，那麼注射疫苗也就沒有什麼作用了。

狂犬病到底是一種什麼病？

它是一種由狂犬過濾性病毒引起的中樞神經系統傳染病（還有一種偽狂犬病，發病癥狀相似，基本也是無法救治），狂犬病是一種人畜共患病，狗、貓、狐類、猴類、蝙蝠和人這些哺乳動物都可能會被感染、發病。

不僅要防瘋狗：

不僅被瘋狗咬傷才會得狂犬病，被有狂犬病的動物（如上述狗、貓、猴、狐、蝙蝠、狂犬病患者）抓傷或舔了有傷口的皮膚，它（他）們唾液中的病毒也會進入人體。當病毒進入腦部，就會導致中樞神經受損，出現狂犬病的各種癥狀。

如何判斷一個動物是否有狂犬病？

只要觀察十天，十天內那隻咬人的動物不發病、不死亡，說明它就沒有狂犬病。

狂犬病的潛伏期，最短一周，通常是3個月，也有長過一年了還會發病的。

狀症起初很像感冒，疲憊、發熱繼而頭痛，幾天之後會出現感冒不具有的狀態，那就是受傷部分麻痹、刺痛等神經癥狀。幾天後出現煩燥、咽喉肌肉痙攣（所謂恐水癥狀）、亢奮、癱瘓、昏迷直至死亡。醫生會對病人進行針對性的救治，但能夠拯救回人間的少之又少。

咬傷了怎麼辦？

狂犬疫苗，通常在不慎受傷后才注射，而且要馬上去注射，越快越好！越快越好！咬傷后在家可先行在家擠血、盡量多地把污血擠出來，再用鹼性強的肥皂認真清洗傷口、一邊擦強鹼肥皂一邊用大量的水沖洗，擦洗十五分鐘。強鹼對狂犬病毒有抑制作用。沖洗清理之後用醫用酒精或碘伏塗擦傷口。緊接著就去醫院或防疫站接種疫苗。

因工作需要者（進入疫區、長途運送動物、常年與動物打交道），是必須提前注射的、必須在沒有動物咬傷的情況下，就接種疫苗。

狂犬病雖然很兇險，但是在做好自我防護的情況下，不要過於驚恐。

以下幾種情況是不會得狂犬病的：

只要不是狂犬病的狗貓，舔了人的手臉，或者誤傷了人是不會得病的。

在一年內注射過狂犬疫苗的狗貓，咬傷了人，人是不會得病的。

半年內注射過狂犬疫苗的人，被咬傷了，是不會得病的。

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狂犬病一旦發病，死亡率100%。近年來，被狗貓咬傷后注射狂犬疫苗的人數越來越多。那麼，及時按規定注射了狂犬疫苗，是否就萬無一失了呢？答案是否定的。狂犬病疫苗接種失敗的事，國內外均有報道，此西安女士並不是個案。據多方數據表明，狂犬疫苗接種失敗率在2.2%-3.1%之間。那麼究其原因，主要有以下幾點：

1、認知程度不足。部分暴露者在被咬傷后存在僥倖心理，認為患病幾率太小，沒有必要注射狂犬疫苗，即使注射，也未按要求進行全程免疫注射, 從而造成接種失敗。（此女士不存在這種情況）

2、沒有採取正確的方法及時清洗傷口。有些暴露者不了解及時徹底清洗傷口的重要性, 只是簡單在家處理一下, 甚至根本不清洗。

3、接種期間飲食用藥不當。在接種期間吸煙, 飲酒, 做劇烈運動, 或者飲濃茶, 食海鮮、酸辣等刺激性食物, 用免疫抑製劑或激素類藥物。

4、疫苗保存不當。狂犬病疫苗保存條件是2 ～ 8 ℃環境。如果運輸和貯存中不符合規定條件,容易使疫苗變質, 破壞疫苗的效價, 甚至造成疫苗失效。

5、疫苗接種方法不當。不按狂犬疫苗使用說明書規定方法執行, 隨意增減疫苗接種劑量和注射時間，影響接種效果。（此女士不存在這種情況）

6、忽視狂犬病人免疫球蛋白的應用。注射疫苗后一段時間才能產生抗體, 而狂犬病人免疫球蛋白在短時間內能夠發揮保護作用, 彌補疫苗還沒發生作用的空隙。有些病人因各種原因放棄對狂犬病人免疫球蛋白的使用。

所以，在此事件中，疫苗問題只是其中可能的原因之一，其他還有諸多可能導致接種失敗的原因。但希望大家並不要因此而對狂犬疫苗失去信心，也不要因此而對狂犬病過於恐懼，如被貓狗等動物咬傷，仍然要去正規醫院按標準注射狂犬疫苗，並注意以上可能引起接種失敗的原因，爭取做到「萬無一失」。