透析遇到低血壓、高血磷、高pth，怎麼辦？病友收藏必備！

Q：男，33歲，腎功能不全，肌酐100左右，沒有其他併發症。一直吃非布司他隔天半片和百令一天6片和碳酸氫鈉一天4天。請問：尿蛋白±是什麼意思？可以吃魚油嗎？

A：蛋白尿有功能性蛋白尿和病理性蛋白尿之分。功能性蛋白尿在誘因解除后蛋白尿會自行消失，如果蛋白尿長期持續存在可排除功能性蛋白尿。病理性蛋白尿多是腎臟固有細胞損傷，導致腎臟濾過功能下降所致。這是需要請臨床醫生結合臨床癥狀和其他檢查項目來綜合判斷的。尿蛋白的多少反映了病變程度，臨床可據此作療效觀察。治療方面藥物治療時一方面，飲食注意也很關鍵：（1）應根據引起蛋白尿的腎病種類及病情的不同，採用不同標準的蛋白質飲食。（2）腎病綜合征等，尿中除丟失大量蛋白質外，還同時丟失與蛋白質結合鈣、鎂、鋅等礦物質，宜多吃新鮮蔬菜和水果等。有一些魚油對腎病的療效的報道，但因數據有限，其確切療效及機制有待進一步的觀察。

Q：腹透患者，26歲，胸口隱隱疼有時候，右邊肋骨這也隱隱疼有時候，咽喉炎，輕度限制型肺通氣障礙，胸悶，血壓計有時候提示心率不齊，心臟超聲提示二三尖瓣膜輕度反流，腰酸腿酸，腸道黏膜黑變。甲狀旁腺激素到1000，有脂肪瘤。請問：一直咳嗽胸悶，怎麼解決？

A：建議完善胸部X片（或CT），排除呼吸系統疾病，有無胸膜粘連、膈肌瘺等。行24小時動態心電圖檢查，了解心律失常類型。甲狀旁腺激素1000pg/mL。根據您的情況，建議：①查甲狀旁腺超聲，了解有無甲狀旁腺結節等；②諮詢您的醫生，了解您腹膜透析的充分性如何，因為透析不充分也是引起高磷血症和繼發性甲狀旁腺功能亢進的原因之一；③了解您的飲食，看看是不是磷攝入過多，有些食品或飲料裡面含磷的添加劑非常多，盡量不要吃這類食品。正確應用降低血磷的藥物積極糾正血鈣紊亂，可在醫生指導下用活性維生素D。經過上述處理仍不能控制高鈣、高磷、高PTH，經同位素、超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節者， 建議實施甲狀旁腺次全切除術或甲狀旁腺全切加自體移植術。

Q：透析多年，高壓200多，低壓70-80之間，心率四十多點，請問：這得吃些什麼葯，怎麼辦呀？這屬於透析出現的什麼併發症嗎？

A：1、透析患者普遍合併高血壓，需要多種降壓藥物的聯合治療，持續過高的血壓會加重血管硬化。2、不知透析的模式如何，建議為每周三次的血透治療，可以適當加做血液透析濾過和血液灌流，進一步清除中大分子的毒素，透析時調整電導度、鈣濃度；3、另外干體重的調整也很重要。透析不充分，是否透析前負荷較重，建議行人體成份分析等檢查，適當增加超濾，仔細觀察血壓情況。並完善動態血壓監測，動態心電圖、心臟超聲等檢查。4、在藥物方面β受體阻滯劑，如倍他樂克可暫停或減量。

Q：瘺使用2年多，不貧血，血壓不穩定，透析的時候老低。動脈瘺壓力大，靜脈血管扎過一次后第二次扎的時候很硬，靜脈血管沒彈性，每天都用熱水敷胳膊沒見效果。怎麼辦？

A：透析患者透析過程中出現低血壓，最常見的問題是血液容量下降過多或過快。首先需要制定合適的干體重，並定時調整，如果設定的透后體重低於實際干體重，則會出現血液容量過低，導致低血壓。其次，要預防透析過程中脫水過快，常規透析時間一般為4小時，建議4個小時內透析脫水速度不超過體重的5%或每小時脫水不超過1000ml，這就需要患者控制透析間期水分攝入，盡量每日體重增加不超過1kg，如確實透析間期體重增加過多，則需要延長單次透析時間或增加透析次數。另外，透析患者心功能不全及血管收縮功能較差也是透析低血壓發生的原因之一。這就要求患者早期保護心臟功能及血管收縮功能。如確實有這方面的問題，可以考慮服用米多君等增加血管收縮的藥物來增加透中血壓。也可以考慮透析過程中使用適合患者自己的透析液鈉模式及脫水模式來減輕低血壓發生。最後，高血壓藥物的調整也是預防策略之一。一些患者平時血壓控制好甚至偏高，但透析中發生低血壓，可以考慮透析當日在透析前的高血壓藥物減量甚至停用以避免透析低血壓。內瘺可以使用多磺酸粘多糖乳膏（喜療妥），可以改善由於反覆穿刺所導致血管硬化以及血管周圍硬結。

Q：鈣2.5、磷2.52、PTH36，沒有做過甲狀旁腺切除手術。請問醫生怎麼吃鈣片和磷結合劑？

A：甲狀旁腺素低下主要表現為低轉運骨病，包括骨軟化和無動力骨病，最好能行骨活檢明確。1，骨軟化表現為非礦化骨基質沉積，主要見於鋁中毒，由於長期使用含鋁磷結合劑或透析液鋁濃度超標，造成鋁在體內蓄積，因此避免使用含鋁磷結合劑，監測透析液中鋁含量，預防鋁中毒，如果鋁中毒己發生，可用去鐵敏（DFO）治療；2，無動力骨病常見於老年人、腹腹透析、糖尿病病人以及骨化三醇過度使用的病人，為避免過度抑制PTH，應維持PTH在正常水平2～5倍，PTH低於150pg／ml，活性維生素D應減量或停用。發生高鈣血症時，應避免使用含鈣磷結合劑，可使用不含鈣磷結合劑，如司維拉姆或碳酸鑭，同時可使用低鈣透析液等。

Q：61歲，已透三年，血壓145/80，高於160再吃降壓藥，只要一睡覺，就迷迷糊糊、渾身發熱冒汗，吃艾司坐它兩片都睡不著。現在透析后出現嘔吐、頭暈，不知什麼原因？

A：首先考慮失衡綜合症，治療中可減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2—3小時內）、應用面積小的透析器等。 對於維持性透析患者：採用鈉濃度曲線透析液、序貫透析，規律和充分透析的非常重要的，必要時增加透析頻率、縮短每次透析的時間等。也需要考慮是否過度超濾，可以慢慢上調干體重，每次在上次體重基礎上調0.1kg-0.2kg，多與醫生進行溝通，將身體的不適向醫生交流，應該可以減少低血壓的發生，保護殘腎功能和各重要器官的供血，提升生活品質。如好轉不明顯，可聯合消化科醫生，必要時行內窺鏡檢查。在藥物方面，暫可用六味地黃丸，密切觀察。

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