多巴胺 vs 去甲腎上腺素，究竟孰優孰劣？

作者｜孫廣峰 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 心血管內科

來源｜醫學界心血管頻道

心源性休克是指由於心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少並引起嚴重急性周圍循環衰竭的一組綜合征，被視作心臟功能衰竭的終末狀態。

急性ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）等心肌急性、廣泛損害是引起心源性休克的最常見病因。據報道在STEMI患者中，心源性休克的發生率為5％～8％，其他病因還包括心包填塞、急性肺栓塞、瓣膜病等。

血管活性藥物是維持心源性休克患者血流動力學穩定，保障組織器官灌注的有效手段，其機制主要包括正性肌力作用和縮血管效應，理想的血管活性藥物應能迅速提升血壓，改善重要臟器灌注，糾正組織缺氧，防止MODS發生或進展。

多巴胺和去甲腎上腺素都是常用於低血壓狀態和心源性休克的藥物，但二者的優劣之爭多年來經久不息。

事實上，多巴胺和去甲腎上腺素同屬兒茶酚胺類藥物。

1.多巴胺

多巴胺是去甲腎上腺素的前體形式藥理作用相對複雜，對心血管系統的作用呈劑量依賴性。

小劑量[3～5 μg/（kg·min）]主要興奮多巴胺受體，擴張腎血管，增加腎血流量進而增加尿量；中等劑量[5～10 μg/（kg·min）]主要興奮心肌β受體，起到正性肌力作用，從而維持血壓水平，改善心臟功能。大劑量[>10 μg/（kg·min）]使用時，α1受體激動效應佔據主要地位，引起體循環和內臟血管床動、靜脈強烈收縮，全身血管阻力增高，甚至出現微循環障礙。

因此治療心源性休克，多巴胺劑量一般不宜過大。

2. 去甲腎上腺素

藥用的去甲腎上腺素是人工合成品，舊稱「正腎」，化學性質不穩定，見光、遇熱易分解，由於中性和鹼性溶液可使其迅速氧化失效，因此在臨床上常用其重酒石酸鹽製劑。其去甲腎上腺素實際含量約為1/2，即2 mg重酒石酸去甲腎上腺素中約含有1 mg去甲腎上腺素。該葯通過強大的α1、α2受體激動作用以及較弱的β1受體激動作用發揮藥理效應，對β2受體的作用幾乎可以忽略。

去甲腎上腺素收縮血管的作用非常顯著，外滲時易發生局部組織壞死，因此臨床上一般採用靜脈滴注給葯，藥物進入循環后被迅速攝取、代謝並起效，停止滴注后藥效維持1～2分鐘。常用劑量為0.02～0.1μg/（kg·min），臨床應用過程中可按需調節滴速。

「多巴胺」的光環已日漸褪去？

2010年，Daniel De Backer等人將1679名各種病因導致的休克患者分為兩組，分別給予多巴胺和去甲腎上腺素抗休克治療，多巴胺用量不超過2 ug/kg/min，去甲腎上腺素用量不超過0.19 ug/kg/min，結果顯示在所有類型的休克患者中，28天死亡率沒有顯著差異。

但亞組分析顯示多巴胺與心源性休克組患者的28天死亡率增加相關，而且多巴胺治療組患者的房顫、室速等心律失常事件多於去甲腎上腺素治療組。因此試驗組得出結論，在使用多巴胺與去甲腎上腺素抗休克治療的病人之間，儘管死亡率沒有顯著差異，但多巴胺與不良事件數較多相關。

這一研究極大地撼動了多巴胺在休克治療領域的地位，2016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南引用了該試驗的結論，儘管對於二者的推薦力度相同，但卻明確將去甲腎上腺素放在了優先的地位。

如果繼續向前追溯則可以發現，專業領域對於多巴胺的質疑由來已久，2006年發表於《Critical Care Medicine》雜誌的SOAP研究結果顯示，在入組的3147名休克患者中，多巴胺是在院死亡率增加的獨立危險因素，且與休克的類型無關。

去甲腎上腺素佔優先地位？

在多巴胺日漸褪去光環的同時，越來越多的研究開始支持去甲腎上腺素用於休克治療，過去認為該葯強大的α受體激動作用會減少內臟血流，導致內臟組織、器官灌注下降，即升高血壓的同時也會增加血管阻力，影響腸系膜、肺臟和腎臟等重要臟器的血供，這一觀念使得去甲腎上腺素在臨床的應用受到很大限制，尤其是許多臨床醫生對在休剋期間應用去甲腎上腺素一直顧慮重重。

然而近年來的研究表明去甲腎上腺素對於腎功能的影響並不如想象中可怕，大劑量去甲腎上腺素雖然可以誘發急性腎衰竭，但只有直接注入腎動脈才會出現，且誘導所需劑量是普通用量的2～3倍，而臨床常規使用劑量的去甲腎上腺素靜脈注射並無此作用。

理論上，去甲腎上腺素作為強效血管收縮葯在升壓的同時確實會增加血管阻力，減少組織灌注，然而在那些血管擴張的休克狀態下，去甲腎上腺素可通過增加外周循環阻力升高血壓，從而增加臟器血流。

有實驗研究顯示，去甲腎上腺素可增加腎小球灌注壓，減除灌注壓不足對壓力感受器的刺激而使抗利尿激素減少，從而發揮一定的利尿作用。此外去甲腎上腺素的β受體激動作用和對於冠狀動脈灌注壓的增加作用均可引起心輸出量的增加，從而進一步改善腎臟等器官的灌注。

而在另一方面，2013年的一項研究結果顯示低劑量多巴胺（2 ug/kg/min）用於急性心衰患者未能如預料中那樣對患者的腎功能和預后產生有利影響，而且多巴胺也並不改善急性腎衰竭患者的生存率或降低腎衰竭的發生率。

事實上多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用依賴於心輸出量(CO)的增加，CO增加后腎臟灌注改善，尿量增加。而多巴胺增加平均動脈壓和每分輸出量主要是由於增加了患者的每搏輸出量和心率。所以，多巴胺可能引起心動過速及心律失常。而去甲腎上腺素對於心率和每搏輸出量的改變相對較小。所以，目前觀點越來越傾向於認為去甲腎上腺素比多巴胺的綜合獲益更多。

一場沒有硝煙的戰爭，未完待續……

繼續查閱更多文獻后基本可以得出結論，即在休克的治療中去甲腎上腺素的療效不亞於甚至優於多巴胺，但筆者認為，目前對於兩種藥物療效對比的研究以感染性休克患者居多，心源性休克雖佔據了一定比例，但樣本量仍有繼續擴大的必要。

因此，在臨床上對於具體的某位患者而言，務必還要因地制宜，切忌墨守成規，千篇一律，我們的探索始終處於不斷進步的歷程中，每一條經驗和原則都可能不久的將來受到質疑，甚至被推翻，如何為休克患者帶去最大的獲益和最少的風險，我們需要做的研究和探索還有很多。

參考文獻：

Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock

Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study

Pharmacologic therapies for acute cardiogenic shock

Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial