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2017年內全國醫保聯網向我們走來

2017年內全國醫保聯網向我們走來

2017年3月5日,春的訊息再次傳來。李克強總理做政府工作報告時明確表示:「2017年在全國推進醫保信息聯網,實現異地就醫住院費用直接結算。」

這是時代的呼喚。2016年,「我向總理提問」的網上投票中,排在第一位的是加快推進醫保的全國聯網,有1000多萬網友對此投了票。

更是滿滿的擔當。2016年,李克強總理在「兩會」記者會上表示,要用兩年實現全國醫保聯網解決異地就醫直接結算。人社部隨即提出異地就醫結算工作「三步走」計劃。一切有條不紊,一切快速推進。

春的腳步越來越近。「2017年內完成全國醫保聯網,我們是完全有信心的。」 中組部副部長、人社部部長尹蔚民說。

夢想成真 指日可待

2017年1月17日,一個標誌性的日子。通過國家「跨省異地就醫結算平台」實現直接結算的全國第一例在海南實現。

吉林大學退休職工李女士是到海南過冬的候鳥老人,由於患病需要在海南住院治療。醫療總費用6145.09元中,她個人僅支付了現金235.2元,其他都是通過國家平台用醫保基金和醫療補助基金直接結算。

「這真是擁有了醫保帶來的幸福感。」看著電視上成功結算的例子,生活在北京的退休老人安玉德十分羨慕。

今年70歲的安玉德隨著兒子常年住在北京。2016年安玉德在北京做了白內障手術,他必須先全額墊付醫藥費。報銷時,他得回新疆領取申請表,又到醫院簽字蓋章,還要到北京醫保部門簽字蓋章,最後返回到新疆醫保中心備案。

年齡大、忘性大,安玉德補了好幾次材料才寄回去,「看病報銷確實耗時耗力,對我而言並不輕鬆。」

跑腿、墊錢的日子將逐步成為記憶。「數據傳輸,一來一去,快的就幾秒鐘時間,基本感受不到外地人和本地人就醫的區別。」人社部社保中心副主任黃華波生動地概括了跨省異地就醫直接結算的便捷。

截至3月15日,全國通過國家「跨省異地就醫結算平台」實現直接結算的有97例,涉及金額近100萬元。

去年年底,除西藏以外全國其他省份都已實現省內異地就醫的直接結算。有了這個基礎,跨省異地就醫住院費用直接結算的實現指日可待。「四類人員,即異地退休安置人員、常住異地人員、異地就業人員、符合轉診條件人員,都將在今年年底納入這項工作的覆蓋範圍內。」黃華波說。

攻堅克難 不負重託

跨省異地就醫費用直接結算有著先天的屏障。全國人大常委、社會保障學會會長鄭功成告訴記者,醫保制度市縣級統籌,各個統籌地的起付標準、報銷藥品、報銷額度不盡相同,跨省異地醫保結算涉及到不同的核算單位,需要強有力的信息系統做支撐。

技術上是難題嗎?「最難的是政策模式的確定、權責的劃分。」黃華波詮釋道,這項工作涉及到四個層級,即醫院、作為統籌區的就醫地和參保地、省級平台、國家平台,還涉及到人社和財政兩個部門,責任明確后,確定了框架、流程、模式和業務需求,系統開發可以通過招投標交由專業公司解決,不算難事。

從2016年3月起到年底,這個「艱難」階段持續了9個月,經過無數次的測算、協商、博弈、磨合,各個層面最終就預付金、業務、信息模式等達成了一致意見。

「參保地待遇、就醫地目錄、就醫地管理」的模式,被普遍評價為較好地適應了醫保制度與經辦管理的現狀,遵循了醫保管理的基本規律。預付金制度的建立是一個亮點。預付金額度根據往年跨省異地就醫醫保基金支付金額,目前按可支付兩個月資金進行核定,就醫地和參保地是先預付后每月清算。

按照這種模式,如何進行監管?調查顯示,職工外出看病比平均水平要高1.6倍,居民的這個指標要高2倍。作為世界性的難題,醫保管理考驗的是執政智慧。

「異地就醫的費用確實更高,成因很複雜,既有外出就醫普遍病情更嚴重的客觀情況,也有外出就醫管不了、管不好等問題。我們將對異地就醫的費用進行審核,審核后才清算,不合理的費用會扣除。」黃華波說,以上這些由醫保部門通過後台操作完成,並不影響患者的前台支付,「外地人和本地人一樣將納入就醫地的智能監控管理。」

這種模式是否會增加醫保經辦部門的負擔?「增加是肯定的。」黃華波介紹,方便快捷服務的背後,是後台工作量的劇增,「尤其是財務方面,比如財務票據的傳輸、對賬、審核等,要進行多層級、多部門、多方面日對賬,月清算,肯定會非常具體、繁瑣,不能有絲毫差錯,以前沒有這方面工作經驗。」

對於就醫地的醫保經辦部門更是如此,黃華波認為,應從經濟社會發展的大局來認識這個問題,對於就醫地也並非完全不利。比如過去一些醫院更願意接待外地患者,甚至推諉本地參保人員,因為外地參保人員被視為「自費」病人,沒有醫保協議管理、目錄範圍管理、總額管理等限制,且是現金交易。因此,將外來就醫人員一視同仁納入本地醫保管理,也有利於保障本地患者的醫療資源的可及性 。「增加就醫地的醫保經辦部門的人員、技術方面的投入,是四兩拔千斤,這個錢不能省。」

2016年12月,《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》出台,意味著階段性的勝利。

同期,國家異地就醫結算系統也上線了。「國家平台可以看成是圓心。」黃華波說,所有省份與圓心連接,就醫地就能和其他省份進行異地就醫結算。

這也是新階段的開始。「跨省異地就醫直接結算工作已由政策制定和系統開發階段正式轉入落實政策、系統的部省對接和經辦試運行的新階段,進入集中力量打攻堅戰的關鍵階段。」人社部副部長游鈞說。

游鈞同時要求,抓住2016年年底、2017年全國「兩會」、2017年年底三個關鍵時間節點,突出京津冀、上海廣州等就醫集中關鍵地區,突出人員備案、系統對接、預付金撥付、社保卡全國通用等關鍵任務,倒排時間,集中攻關,確保目標任務如期完成。

在2017年「兩會」這個節點上,黃華波對階段目標任務的評價是「完成不錯」。目前,27個省份、89個統籌地區正式接入國家系統,全國備案人員已有140多萬。

說走就走 不是初衷

跨省異地就醫直接結算方便了人民群眾,一個普遍的擔憂卻浮出水面:會不會有大量患者流向大城市和大醫院?

這種擔憂絕非杞人憂天。原中華醫學會副會長吳明江曾經在北京的幾個醫院調研,發現相當數量的病人都是外地人員。

究其原因,是因為人民群眾對基層醫療機構和基層醫療服務水平缺乏信任。

「這就需要我們進一步完善分級診療制度、發展基層醫療機構。」在吳明江看來,孩子感個冒、拉個稀,這樣的問題就應該在社區里解決,根本不應該留給大醫院。

「雙向轉診」制度亟待進一步落實。重慶天聖製藥集團股份有限公司董事長劉群告訴記者道:「比如,自己去大醫院看病,醫保不報銷,還收高費用,通過轉診去的患者,收低費用,醫保也報銷。」

基層醫生的隊伍建設也是突破口。吳明江認為,要儘快解決基層醫生的待遇、晉陞等問題,要讓他們看到在小地方工作的價值和意義,從而保證隊伍穩定,並且要提高醫生的培養質量,以便於提供均質化醫療。

醫療資源的失衡,必須多個部門齊心協力來共同解決。「光靠醫保一家是不行的,其他部門必須對公共醫療資源進行合理配置。」鄭功成直言,如果這些基礎工作不解決,最後會把醫保拖垮。

對此,黃華波表示,異地就醫聯網直接結算必須與分級診療制度的推進相結合。作為健康建設的重要任務,目前分級診療工作正在加快推進。反過來看,異地就醫直接結算也有利於分級診療的推進,「異地就醫直接結算需要備案,需要參保地醫院的大夫開具需要轉外就醫的診斷,一些很明顯的無需轉診的病會被動員留在當地,而不是象現在這樣,很多病人到大城市、大醫院看病說走就走。我們將鎖定那些真正需要轉診的人,提供更有針對性的服務,增強群眾的獲得感。」

從3月起到年底,是最後衝刺階段。「下一步,我們將堅持兩手抓。一手抓擴面,把更多的統籌地區、更多醫療機構接入國家異地就醫結算系統;另一方面,要夯實基礎,進行多方面的查漏補缺,並引入第三方力量提供更好的服務。」黃華波說,「我們的最終目標是,既解決好群眾合情合理的異地就醫費用直接結算問題,又引導群眾形成就近看病的良好就醫秩序。」

本報記者:林曉潔編輯:鄧小栗

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