病例解析之小編視角 | 病例4：PACU發生低血壓一例

「海納百川，追求卓越」，為促進麻醉科醫師隊伍的健康發展、貫徹2016海上麻醉科醫師論壇「規培定考、教育創新」的主題。2016海上麻醉科醫師論壇暨上海市醫師協會麻醉科醫師分會第三屆年會的病例討論專題中，來自上海各大醫院的麻醉科醫生就「肝癌術后消化道大出血」、「開胸術后鎮痛」、「食管惡性腫瘤術后氣管食管瘺急診手術」及「麻醉后恢復室（PACU）低血壓」四例病例進行了熱烈的討論，各自分享寶貴的臨床經驗，同時會議特邀復旦大學附屬中山醫院麻醉科主任薛張綱教授進行精彩點評。《麻醉•眼界》雜誌對整理精彩內容以饗讀者。

病例4：PACU發生低血壓一例

病情回顧

經直腸前列腺穿刺手術

患者、男性，43歲，體重65kg。

因體檢發現前列腺特異抗原（PSA）增高，擬在全身麻醉下行經直腸前列腺穿刺活檢。術前常規檢查無異常，麻醉風險評分（ASA）I級，既往無手術史及過敏史。

麻醉誘導時，患者靜脈滴注鹽酸右美托咪定40μg（0.6μg/kg），靜脈推注丙泊酚120mg、芬太尼0.15mg、順式阿曲庫銨10mg、氟比洛芬酯50mg、地塞米松5mg。置入喉罩後行機械通氣，手術開始前靜脈滴注頭孢噻乙胺唑2g。術中採用丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。手術共持續60分鐘，術中補充晶體溶液1100ml，未導尿，無明顯失血。

手術結束后，麻醉科醫生給予患者新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松效應。進入PACU后，患者血壓70/40mmHg，心率70次/分，氧飽和度100%。靜脈推注6mg麻黃素2次效果不佳，患者收縮壓仍低於80mmHg；給予去氧腎上腺素100ug，患者血壓升至100/60mmHg ；之後患者血壓多次降至70/40mmHg左右，給予去氧腎上腺素（50~100μg/次）可維持患者血壓穩定在100/60mmHg左右。此過程中患者血氧飽和度及心電圖無異常，患者無不適主訴，遂將患者送返病房，術后隨訪顯示無不良反應。

機器人輔助前列腺癌根治術

患者於1個月後全麻下行機器人輔助前列腺癌根治術，麻醉前患者血壓110/80mmHg。麻醉誘導時，患者靜脈滴注鹽酸右美托咪定40μg，靜脈推注丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨15mg、氟比洛芬酯50mg、地塞米松5mg，置入喉罩後行機械通氣，手術開始前靜脈滴注頭孢噻乙胺唑2g。術中患者採用靜吸複合維持麻醉，手術結束前靜脈滴注丙帕他莫2g並採用鎮痛泵術后鎮痛。手術共持續180分鐘，術中患者補充晶體溶液2100ml，尿量250ml，失血約150ml。

手術結束后，麻醉科醫生給予患者新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松效應。進入PACU后，患者血壓降至71/42mmHg，中心靜脈壓 （CVP）3cm H

心率65次/分，脈搏血氧飽和度99%，心電圖無異常，患者入室10分鐘後頸部、前胸部、鼻翼兩側出現紅色斑疹。靜脈推注氫化可的松100mg、分次給予麻黃素效果不佳，患者血壓維持在70~90/40~50mmHg；間斷靜脈推注去氧腎上腺素（100μg/次），患者血壓維持在110/65mmHg。此過程中患者血氧飽和度及心電圖無異常，患者無不適主訴，2小時后血壓恢復至術前水平，術后隨訪顯示無不良反應。

病例分析

過敏源分析

在兩次手術中，麻醉科醫生在麻醉誘導、術中麻醉以及術后肌松拮抗時使用了幾乎相同的藥物類型及劑量，而患者在兩次術後進入PACU時均出現明顯低血壓，且第二次手術后出現明顯紅色皮疹，表現為典型的過敏反應癥狀。為了探究該患者的過敏源，主管醫生查閱了《圍術期過敏反應診治的專家共識（2014版）》，專家共識中指出，引起圍術期過敏反應的主要藥物或物質為肌肉鬆弛藥物，由於該患者在手術中體征平穩，排除了患者對順式阿曲庫銨過敏的可能性；同樣作為季胺類藥物，新斯的明近年來有多起不良反應的相關報道，且患者在兩次術后注射新斯的明和阿托品拮抗肌松效應時，15分鐘內出現皮疹及低血壓等過敏樣癥狀，臨床醫生初步判斷該患者的過敏源為新斯的明和（或）阿托品。

過敏源驗證

為了對該患者的過敏源進行驗證，臨床醫生於術后6周取患者前臂曲側皮膚，皮內分別注射新斯的明原液及稀釋液（500μg/ml；50μg/ml；5μg/ml）、阿托品原液及稀釋液（500μg/ml；50μg/ml；5μg/ml）、生理鹽水各0.1ml，每個注射點相隔5cm並在注射后20分鐘觀察患者反應，整個試驗過程中監測患者心率血壓氧飽和度心電圖，並另設正常人作為對照組，皮試結果參考青霉素皮試陽性標準。皮膚實驗結果顯示，與對照組相比，注射新斯的明原液及稀釋液后，患者出現皮丘局部隆起，紅暈直徑分別為52mm、49mm及42mm，表明該患者的過敏源為新斯的明。

專家意見

薛張綱教授：「麻醉科醫生應當明確低血壓患者診斷的整套流程，為患者建立過敏反應病史卡，規避患者今後的過敏反應風險。」

薛張綱教授對青年麻醉科醫生提出以下兩點建議。其一，低血壓是麻醉科醫生在患者圍術期經常遇到的問題，麻醉科醫生應當明確低血壓患者診斷的整套流程。臨床中較為常見的低血壓原因包括以下三個方面，①對於行頸內靜脈穿刺的患者，麻醉科醫生需要考慮患者是否有氣胸發生；②對於行大型手術的患者，麻醉科醫生需要關注患者是否存在出血或低血容量；③同時密切關注有專家共識或臨床指證支持的過敏反應引起的低血壓等。其二，對於發生圍術期過敏反應患者，在確定患者過敏源后，建議為患者建立過敏反應病史卡，從而規避患者以後可能發生的過敏反應。

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