母親甲亢，新生兒如何管理？

目前對於新生兒Graves病（GD）的治療目前仍存在爭議，最近發表在兒科學（Pediatrics）雜誌上的文章擬通過文獻綜述的方法，總結相關研究進展以指導臨床醫生管理新生兒GD。

患有Graves病的母親孕期甲亢的發生率為0.1%~2.7%，其後代出現一過性GD的概率大約在2%~20%。GD的致病性抗體TRAb屬於IgG抗體，能夠通過胎盤屏障影響胎兒。一般胎兒的甲狀腺在孕7周時開始發育，在孕10~12周時即可合成甲狀腺激素，在孕25周時，甲狀腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盤進入胎兒體內，可能導致胎兒宮內或出生后甲亢。

胎兒甲亢最常見於妊娠晚期，主要癥狀包括心動過速、心衰、胎兒宮內發育遲緩、早產、顱縫早閉。有癥狀的胎兒甲亢，可以通過母親服用抗甲狀腺藥物（ATDs）治療。新生兒GD的癥狀和體征則比較多樣，包括偶然發現的甲狀腺腫、低出生體重、眶周水腫、眼瞼收縮、高熱、易激惹、腹瀉、餵養困難、生長緩慢、心動過速、心功能不全、高血壓、肝脾大、血小板減少等。癥狀和體征多不特異，常被誤診為先天性病毒感染或膿毒症，而忽視新生兒甲亢的診斷，導致死亡率高達20%。

正常的甲狀腺激素水平是新生兒大腦發育所必須的，因此，對於新生兒GD的治療目前仍存在爭議。尚沒有關於管理這類新生兒的指南共識，最近發表在兒科學（Pediatrics）雜誌上的文章擬通過文獻綜述的方法，總結相關研究進展以指導臨床醫生管理新生兒GD。

1. 母親TRAb水平與新生兒甲亢的相關性？

有文獻顯示，母親與新生兒的TRAb水平密切相關，母親在妊娠晚期TRAb抬高，有73%的新生兒TRAb也明顯抬高。美國內分泌協會推薦，對於患有或曾經患有GD或之前曾有子代患有新生兒GD的母親，應檢測妊娠20~24周時母親的TRAb水平。建議如果母親TRAb陰性，新生兒不需要進行GD相關的隨訪；若母親TRAb陽性或未檢測，應考慮新生兒存在甲亢風險。

2. 臍帶血TRAb水平檢測是否有用？

有研究證實臍帶血TRAb陽性與新生兒發生甲亢的可能性有關，而抗體陰性則新生兒發生甲亢的風險很小或沒有。儘管臍帶血可以提供重要的臨床信息，由於血樣的周轉時間較長，可能會影響到TRAb水平的檢測。因此，如果能儘快的檢測臍帶血TRAb水平，抗體結果陰性的新生兒可以不進行隨訪。

3. 臍帶血TSH與FT4能否預測新生兒甲亢？

臍帶血TSH和FT4反映的是胎兒的甲狀腺功能，並不能預測新生兒的甲狀腺功能。因此，臍帶血TSH和FT4的水平並不能預測新生兒甲亢。

4. 對於存在風險的新生兒何時檢測TSH和FT4水平？

明顯的新生兒甲亢可能在一出生即出現，然而，由於母親使用抗甲狀腺藥物治療，新生兒甲亢的啟動可能延遲。大約95%的新生兒會在出生后的1~29天內出現癥狀，並且大多數在出生后的第二周被診斷。一般建議在出生后3~5天進行甲狀腺功能檢測，如果在正常範圍，則在出生后10~14天，複查甲狀腺功能。兩周后仍無異常，則不再進行常規檢測。在出生后4周、2月、3月時，應進行臨床評估以便篩查少數癥狀延遲的患者。不過也應注意TSH和FT4水平在實驗分析中可能受各種因素的影響。

5. 母親的抗甲狀腺藥物會影響新生兒的表現嗎？

抗甲狀腺藥物（ATDs）能夠通過胎盤屏障，會延遲新生兒的甲亢表現。此外，抗甲狀腺藥物也可以通過母乳少量進入胎兒體內，導致新生兒的甲亢診斷延遲。在哺乳期，丙硫氧嘧啶PTU劑量＜300 mg/d，甲巰咪唑MMI＜20~30 mg/d，不會破壞新生兒甲狀腺功能，被認為安全可靠。儘管ATDs可能延遲新生兒甲亢表現，第一次甲狀腺功能檢測仍要在新生兒出生后3~5天內完成。

6. 開始進行治療的臨床指征有哪些？

為了避免可能的短期（心衰）和長期（顱縫早閉和智力損害）併發症，在甲亢癥狀出現時就應該開始治療。尚不清楚對於生化指標異常的無癥狀患者是否開始治療。治療藥物可以選擇甲巰咪唑，但起始劑量尚缺乏共識，常用劑量一般0.2~0.5 mg/kg/d。對於足月兒，推薦甲巰咪唑0.625 mg，每日兩次（對於3 kg左右的新生兒，0.4 mg/kg/d）。需每周進行生化和臨床評估，直到疾病穩定。對於交感神經興奮的患兒，如高血壓、心動過速和餵養困難，可以加用心得安2mg/d，分兩次服用，持續1~2周。住院治療的患者，應保證足夠的液體和卡路里補充和穩定體溫。血流動力學不穩定、呼吸困難或心力衰竭的患者，需在NICU治療，可以考慮波尼松龍2 mg/kg/d短期使用。

7. 抗甲狀腺藥物治療需要持續多久？

因母親GD導致的新生兒甲亢多為自限性，持續時間主要由母親來源的TRAb在新生兒循環中的清除率決定。TRAb的半衰期大約12天，根據體內的TRAb水平，新生兒GD通常在出生后6個月內緩解。在治療期間，應該每周檢測甲狀腺功能，直到激素水平穩定，隨後每兩周檢測一次，治療一般持續1~2月。

8. 新生兒甲狀腺功能是否存在其他的異常？

母親患有GD的新生兒，除了可能發生新生兒甲亢外，還可能出現一過性甲狀腺功能減退、一過性高甲狀腺激素血症。臨床醫生應熟悉甲減的癥狀，包括餵養困難、疲倦、黃疸持續、肌張力減退、皮膚乾燥、腹脹、囟門大、臍疝、生長緩慢等。當甲減診斷確定后，應給予左旋甲狀腺素10 μg/kg/d進行治療。

由於母親GD引起的新生兒甲亢需要早期的診斷和治療，以預防潛在的高死亡風險。希望通過本文獻綜述能夠有助於臨床醫生管理這類患者。

參考來源：van der Kaay DC, Wasserman JD, Palmert MR. Management of Neonates Born to Mothers With Graves』 Disease. Pediatrics. 2016;137(4):e20151878