發熱急診難治療，揪出元兇很關鍵

該病獲得明確的病原學往往需要一段時間，容易延誤治療，對疑診患者建議予經驗性治療。

作者 | 鄭毅 副主任醫師

單位 | 首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫院 急診科

主訴 男性，88歲。主因「間斷髮熱、咳嗽、咳痰伴喘憋2周，加重4天」，於2016年1月5日收入院。

現病史 2周前患者無明顯誘因出現發熱，體溫最高38.5℃，感畏寒，無寒戰，咳嗽，咳黃白痰，痰中帶血絲，伴喘憋，外院住院治療期間先後應用莫西沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦鈉抗感染，以及祛痰、平喘等治療，體溫降至正常。4天前，患者咳嗽、咳痰、喘憋加重，轉至我院急診，予頭孢他啶聯合莫西沙星抗感染療效不著。

既往史 高血壓病史5年，冠心病史5年，前列腺增生病史4年，腰椎壓縮性骨折術后2年。

體格檢查 體溫37.0℃，血壓 110/60 mmHg。神清，精神可，淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕啰音。心率 100次/分，律齊。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，雙下肢無水腫。

血常規：白細胞計數 6.27×

9/L，中性粒細胞比例 67.5%，血紅蛋白 110 g/L，血小板計數186×

9/L。生化：鉀 3.44 mmol/L，肌酐 115 μmol/L，AST 27 U/L，CK-MB 18 U/L。心肌酶：TnT < 0.05 ng/ml。胸部X線片：雙肺紋理增粗模糊，右肺門略飽滿。血氣分析：pH 7.441，PaC

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入院診斷 ①肺炎；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能 IV級（NYHA分級）；③高血壓病（3級，極高危組）；④腎功能不全；⑤貧血（輕度）；⑥前列腺增生症；⑦腰椎壓縮性骨折術后。

診療經過 入院后，完善痰檢查，痰結核桿菌熒光定量檢測（Xpert-MTB）陰性、痰培養示正常菌群，痰病理未見瘤細胞，腫瘤標誌物陰性、GM測定陰性，先後予美洛培南、頭孢他啶聯合莫西沙星靜滴，效果不著。患者仍有痰中帶血絲伴喘憋，複查痰培養提示煙麴黴菌，故予口服伏立康唑 200 mg Q12h（首日加倍），治療4周，癥狀消失出院，院外繼續口服2周，未再反覆。

主訴 女性，85歲。主因「間斷咳嗽、咳痰伴喘息10餘年，加重1周」，於2016年2月29日收入院。

現病史 10餘年前開始出現咳嗽、咳痰，多以受涼上感為誘因，嚴重時伴喘息，抗感染、平喘后緩解。1周前，患者受涼后癥狀加重，伴喘憋，先後應用莫西沙星聯合氨曲南、舒普深抗感染，甲強龍平喘等治療3天，喘憋好轉。

既往史 高血壓病史20年，冠心病史5年，甲狀腺癌術后10餘年，胃壁間質瘤切除術后2年。

體格檢查 血壓 160/70 mmHg。神清，精神弱，喘息貌。雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕啰音。心率 90次/分，律齊。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，雙下肢無水腫。

血常規：白細胞計數 6.86×

9/L，中性粒細胞比例 56.2%，血紅蛋白 116 g/L，血小板計數 182×

9/L。生化：鉀 3.76 mmol/L，肌酐 84 μmol/L，AST 20 U/L，CK-MB 19 U/L。心肌酶：TnT < 0.05 ng/ml。血氣分析：pH 7.421，Pa

22 35.7 mmHg，BE -1.2 mmol/L。肺部CT：雙肺多發薄壁透亮區，雙肺見多發大小不等的結節，邊緣清晰，部分位於胸膜下。

入院診斷 ①慢性支氣管炎急性發作；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅳ級（NYHA分級）；③高血壓病（3級，極高危組）；④甲狀腺癌術后；⑤胃壁間質瘤術后。

診療經過 入院后予頭孢哌酮-舒巴坦鈉靜滴，癥狀好轉。14天時，患者出現發熱，體溫 38.2℃，伴流涕、咳嗽，咳黃白痰，量不多，感喘息。癥狀呈漸行性加重，體溫 38.2~39.2℃，咳嗽，痰中帶血絲，喘憋明顯。予莫西沙星、頭孢他啶靜點，口服清熱解毒中藥療效不佳。複查痰培養提示煙麴黴菌，靜滴伏立康唑 200 mg Q12h（首日加倍），治療 6天癥狀明顯好轉，體溫正常，患者簽字離院。院外口服伏立康唑 2 周，未再複診。

病例討論

侵襲性麴黴菌病的臨床屬性

侵襲性麴黴菌病是嚴重的機會性感染，主要發生於免疫系統受損患者，例如持續性中性粒細胞減少和腫瘤患者[1]。相對於麴黴菌定植患者，侵襲性患者多患有癌症或接受器官移植，不僅更需要支持治療，還具有更高的死亡率。現已證實，15%的骨髓移植患者並存肺侵襲性麴黴菌病。而高齡、骨髓移植、高 SOFA 評分和機械通氣或者 RRT 與預后不良呈獨立相關。因此，持續性粒細胞減少和實體器官移植是侵襲性麴黴菌病並確切高危因

[2]重症監護室患者繼發侵襲性麴黴菌病的危險因素還包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝硬化、嚴重膿毒

[3]。從 COPD 患者下呼吸道樣本分離出麴黴菌的發生率明顯增

[4]，其併發侵襲性麴黴菌病急症主要歸因於長期使用糖皮質激

[5]。肝硬化本身可改變體液、細胞免疫應答，激活補體，進而增加感染風

[6]

侵襲性真菌疾病的癥狀、體征包括：難治的或反覆發熱，胸膜痛或摩擦音，呼吸困難，咳血，或肺功能惡化。確診侵襲性麴黴菌病的患者常兼具更一致性特徵--抗生素難以治療的發熱、呼吸困難和咳血。侵襲性肺麴黴菌病的典型CT表現至少含以下一項：楔形損害，暈輪或空氣新月征（圖1-3），肺空洞形成或結

[7]

圖1 肺臟CT提示肺實變（楔形損害）：肺葉、肺段或亞段範圍梗死；「空氣新月征」：晚期壞死組織溶解、吸收，含氣空腔形成

圖2. 肺臟CT提示「暈征」：軟組織密度結節或腫塊周圍環以淺淡的磨玻璃樣暈；病理基礎為出血性肺梗死，中央的結節或腫塊為壞死肺組織，周圍暈環則代表壞死周圍出血區

圖3. 肺臟CT提示麴黴菌球：麴黴菌寄生在肺原有空洞（如結核空洞）或空腔內（如肺囊腫），麴黴菌的菌絲形成遊離狀態的黴菌球

[8]

[9]

[10]

病例啟示

第1例患者雖無腫瘤、惡性血液病等高危因素，仍不能排除 COPD 可能；第2例患者存在 COPD，屬於高危人群。兩者均存在抗生素難以治療的發熱、痰中帶血、喘憋表象，胸部X線表現欠典型，均表現為痰培養陽性且伏立康唑治療有效，最終確診為「肺麴黴菌病」。

大部分侵襲性麴黴菌感染患者在收住重症監護室時已有膿毒症、呼吸衰竭和易感狀態，如免疫受損狀態。確切病因學尚不明晰，診斷需要通盤考量癥狀、體征、病史、體格檢查、環境因素和輔助檢查的綜合策略。對於診者，GM 測定價值有限。現階段推薦做法是，應用臨床演算法區分定植和侵襲，以決定哪些患者亟需增具針對性的檢查。

肺麴黴菌病的臨床表現由真菌和感染者的相互作用決定。侵襲性麴黴菌感染往往存在於重症免疫功能低下患者，包括中性粒細胞減少以及日益引起關注的非中性粒細胞減少患者，後者多見於肺移植、危重症和激素治療患者。

需要提醒臨床醫生注意的是，沒有上述危險因素的患者也可能出現肺麴黴菌感染，早期臨床表現多為不典型和非特異性，有時全無發熱，及時鑒別、治療對提高生存率的關鍵。

使用特定的臨床計算方法（表1）或有助於判定到底是麴黴菌定植抑或感染。侵襲性麴黴菌病在影像學上往往無特異性表現。對於免疫功能低下的患者，培養顯示有麴黴菌通常具有較高的陽性預測值。從無麴黴菌感染跡象患者的下呼吸道分離出麴黴菌，可確認麴黴菌定植。究竟是定植還是感染，雖然也可通過定量 PCR 判斷，仍需要結合臨床癥狀綜合斷定。從定植再行進展為臨床疾病的風險，則主要取決於宿主的免疫損害/抑製程度。

實踐心得

肺麴黴菌病患者病情重，獲得明確的病原學往往需要一段時間，容易延誤治療，對疑診患者建議予經驗性治療。指南推薦應用抗真菌藥物療程至少 6-12周，臨床醫生還需個體化權衡。

參考文獻

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