一張流程圖搞定陰道分娩產後出血治療

產後出血 (Postpartum hemorrhage，PPH) 是孕婦分娩時最常見的併發症，也是導致產婦死亡的一個重要原因。世界範圍內每年因產後出血死亡的孕產婦多達 15000 例，佔到了總孕產婦死亡的 1/4。

目前已經有很多關於產後出血的指南來指導臨床醫生操作以期降低產後出血的死亡率。但這些指南之間相互也存在差異，為了更好地加強世界範圍內對產後出血的認識，來自波爾多大學的 Loïc Sentilhes 等教授對大量指南進行了綜述，並發表在近期的 Expert Review of Hematology 上。

產後出血新定義

絕大部分指南都把產後出血定義為胎兒娩出后，通過產婦生殖道出血超過 500 ml，如果超過 1000 ml 則定義為嚴重產後出血。

儘管大部分指南都是這麼定義的，但是這個定義本身也有兩個重要的問題：一是 500 ml 這個數據其確立並沒有堅實的科學基礎；失血量也很難精確的衡量。

因此，本文作者提出了一個新的定義方法，通過生化指標而不是主觀判斷來定義：產後紅細胞壓積下降 10% 或者血紅蛋白降低超過 2 g/dL。儘管這個定義對於研究有一定的作用，但其並不能指導臨床治療。因此，直接評估出血量仍舊是最佳的方式。

同時，不同的分娩方式下，定義的閾值也會有所差異。最新的一些指南如英國及聯合國的指南指出，即便出血不到 500 ml，但患者出血很快或者耐受很差應該進行干預；對於剖宮產的產婦，考慮到手術本身造成的出血，如果患者臨床耐受還可以，即便出血超過 500 ml，也可先臨床觀察。

縮宮素是首選子宮收縮劑

因為胎盤分離是造成出血的一個主要原因，因此絕大部分預防措施都集中在第三產程。這些措施可以分為兩類：一類是機械性預防，另一類是止血藥的應用。

第三產程的積極處理措施主要包括三點：胎兒娩出后立即預防性使用子宮收縮劑；儘早進行系帶鉗夾以及臍帶牽拉，一些文獻還包括了子宮按摩。這些措施的目的主要是促進子宮收縮以及加快胎盤娩出，大量研究已經證實與期待療法相比，這些措施確實能夠降低產後出血的發生風險。

子宮收縮劑主要包括縮宮素、麥角衍生物、米索前列醇和卡貝縮宮素。目前一致認為，無論是經陰分娩還是剖宮產，首選的子宮收縮劑都是縮宮素。

用於預防產後出血的止血藥物主要是氨甲環酸，一種抗纖溶藥物。但目前對於其預防產後出血是否有效的證據仍不全面，還需要大量的研究來進行證實。目前還沒有專業的指南來推薦使用氨甲環酸預防產後出血的。

剖宮產時手動剝離胎盤可能會增加出血風險，目前沒有足夠的證據證實早期哺乳能降低產後出血風險。產後監護對於早期識別產後出血十分關鍵，分娩后 15 min 到 2 h 要密切監護產婦體征，進行腹部觸診評估子宮緊張度，評估出血量，檢測血壓、心率、呼吸等。

一張流程圖搞定經陰分娩產後出血處理

產後出血的治療需要多學科多團隊的協調一致，其流程如圖1所示（點擊查看大圖）。

圖 1 經陰分娩產後出血的治療流程（點擊查看大圖）

精華內容集結

希望在不久的將來，產後出血能夠用更加科學的方法來診斷，能夠用更加簡便的方法來預防和治療。想回顧本文的關鍵信息？請看錶1。

表1文章總結