血液透析患者睡眠障礙、不寧腿綜合征和尿毒症瘙癢診治

維持性血液透析（MHD）患者有較明顯的身體及情感癥狀，直接影響其生活質量。儘管這些癥狀非常普遍，但卻沒有被很好地認知和診治（表 1 和表 2）。來自紐約大學醫學院的 Scherer JS 等對令 MHD 患者苦惱的三個常見癥狀：失眠、不寧腿綜合征以及尿毒症瘙癢做了相應綜述，文章發表於 2017 年 1 月的 AJKD 雜誌上。

表 1 透析患者中常見癥狀

表 2 終末期腎病（ESRD）患者中常用的癥狀評估工具

睡眠障礙

腎臟病患者中的睡眠障礙（失眠、不寧腿綜合征、睡眠期間周期性肢體運動、睡眠呼吸暫停）患病率 20%~70% 不等，睡眠障礙同低生存質量評分相關，增加死亡風險。失眠的診斷和評估通常始於評估患者睡眠模式對日間功能的影響，睡眠日記或有效的篩查工具。

（1）非腎臟合併症的影響：在有著多種共患病的透析患者中，失眠的鑒別診斷需要考慮合併症及非腎臟病情況，例如睡眠呼吸暫停，心臟相關的端坐呼吸，有殘餘腎功能患者的夜尿，伴有痴獃患者的夜間激發譫妄。

（2）腎臟病自身的生理影響：失眠的病理生理機制尚不明確，小樣本研究表明透前的血磷、血尿素氮同睡眠效率的主觀下降有關。

（3）腎替代治療的影響：沒有數據表明血液透析或腹膜透析等透析模式對睡眠的影響。日間透析患者似乎有著更差的睡眠。

（4）失眠的治療：對於腎臟病患者失眠並無針對性的治療共識。睡眠保健練習及非藥物性治療，包括發現可逆的病因應該作為失眠首選的治療，藥物治療應該嚴密隨訪情況下短期應用，如果為慢性失眠，CBT-I（cgnitive behavioral therapy for insomnia）是有效的治療方案。

不寧腿綜合征（RLS）

為神經性感覺運動異常，透析患者中患病率達 12%~25%。儘管 RLS 有著明顯的臨床影響，並未受到足夠關注。

1. RLS 國際研究組對於 RLS 的診斷標準：

（1）不可抵抗的活動腿的衝動，經常伴有下肢不適感覺。

（2）此種衝動或者感受在安靜期間加重。

（3）活動后此衝動完全或者部分減輕。

（4）此衝動在傍晚或夜間比日間嚴重。

（5）臨床標準不適用於由於藥物或其他行為引起類似 RLS 癥狀的情況（肌痛、靜脈淤滯、下肢抽筋）。

2. 發病機制：RLS 的發病機制並未明確，家族史、BTBD9 基因、腦鐵缺乏、多巴胺缺乏、谷氨酸鹽水平的增高、阿片受體減少、低血紅蛋白水平，轉鐵蛋白飽和度＜20%，以及對 EPO 反應不佳等均為可能機制。抗抑鬱葯物如選擇性 5-羥色胺再攝取抑製劑或者 5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑製劑可以惡化 RLS 癥狀。（支持標準：家族史，對多巴胺能治療有反應，睡眠期間周期性下肢運動）

3. 治療：RLS 治療分為藥物及非藥物治療，最有效的藥物為多巴胺能或加巴噴丁類藥物。

治療透析患者中 RLS 的方法：

尿毒症瘙癢

尿毒症瘙癢是進展性腎臟疾病的常見癥狀，患病因素包括透析不充分、應用低通量透析器、丙肝病毒 HCV 陽性、高鈣磷、低血清白蛋白、高鐵蛋白、當前或近期抽煙、老年、男性以及潛在的抑鬱症。

1. 重要性：尿毒瘙癢同生活質量下降以及抑鬱有關，為死亡率的獨立危險因素。

2. 臨床表現：CKD 患者瘙癢的表現存在很大差異，通常為雙側、對稱，大面積不連續皮膚瘙癢，夜間加重，持續數月或數年。

3. 非尿毒症瘙癢原因：

（1）原發皮膚病

a：藥物導致的高敏或其他過敏

b：接觸性皮炎

c：銀屑病

d：乾燥症

e：蕁麻疹

f：膚癬病（股癬、足癬、體癬）

g：大皰類天皰瘡

h：Kyrle 病（獲得性穿孔性皮炎）

i：慢性單純性苔蘚

j：蟲害：臭蟲、疥瘡、虱子

（2）全身情況

a：高鈣

b：膽汁淤積：病毒性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、藥物性膽汁淤積

c：惡性血液病：霍奇金淋巴瘤、皮膚 T 細胞淋巴瘤、多發性骨髓瘤、真性紅細胞增多症、實體腫瘤的副瘤綜合征

d：帶狀皰疹神經痛

e：人類免疫缺陷病毒

4. 治療：對於尿毒症皮膚瘙癢的研究同樣不多。潤膚乳、辣椒素霜、加巴噴丁、普瑞巴林均為有效治療措施，也存在關於光療、針灸治療尿毒症瘙癢的研究。

圖 3 尿毒症瘙癢的管理

結論

ESRD 患者通常有多種癥狀以及影響睡眠質量的綜合征，包括失眠，不寧腿綜合征，尿毒症瘙癢，各綜合征之間常常有交叉，獲取詳細的病史對於識別和治療這些情況至關重要，這篇綜述所列出多種治療方法：鼓勵行為改變，非藥物治療，局部治療以及藥物治療。這些治療通常同時能治療多種癥狀，如臨床工作中能正確識別以及治療這些癥狀，患者的生活質量會明顯改善。