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2021/12/25
丙肝
丙型肝炎病毒（HCV）被臨床稱為沉默的殺手。許多感染者可有長達10年以上的漫長無癥狀期，待感覺到不適到醫院就診，已經失去治療的寶貴時機。近年隨著直接抗病毒藥物（DAAs）的不斷問世，HCV感染已經由不治之症變成可以快速根治。因此，及時發現與甄別HCV的隱匿性感染患者，是改善丙型肝炎（CHC）預后的最佳措施。
由大量患者的病情資料發現，HCV感染不僅存在肝臟病變，還可引起多種肝外系統損害，包括皮膚的異常，甚至有時皮膚改變可能是HCV隱匿性感染的唯一表現。因此，了解HCV感染時的皮膚表現及其誘發的皮膚疾病，不僅可提高臨床對CHC的認識，且對CHC的早期發現與診斷意義重大。
1
冷球蛋白血症(EMC)
本病因患者血清中存在一種遇冷沉澱、溫暖后又溶解的免疫球蛋白而得名。臨床以循環免疫複合物在血管和組織中沉積，並激活補體引起瀰漫性血管炎為特徵，可累及皮膚、腎臟、關節、神經系統等。主要表現包括雙下肢可觸及性紫癜、關節疼痛、雷諾氏現象、腎炎，甚至神經病變。40%~54%慢性丙肝患者伴有冷球蛋白血症。慢性持續性HCV感染中，年長、女性或肝硬化患者中混合性冷球蛋白血症的發生率更高，且多與2a型HCV相關。應用干擾素系統治療后可使50%HCV相關的EMC患者出現臨床癥狀和生化指標的改善，表現為皮損的減退、血清IgM和丙種球蛋白水平的顯著下降。但若中斷治療或治療后HCV複發，則冷球蛋白血症也會複發。
2
遲發性皮膚卟啉症（PCT）
又稱癥狀性皮膚卟啉症、獲得性卟啉症等，是以皮膚光敏感和脆性增加為特徵的卟啉代謝病，是因肝細胞中尿卟啉原脫羧酶活性降低或缺乏所致。發病前卟啉代謝異常可潛存數年無癥狀，但酒精 、病毒、藥物等原因導致的肝細胞損傷可誘發。有研究顯示，PCT患者中抗-HCV陽性或病毒血症的檢出率為62%~100%，支持HCV感染與PCT發生關係密切的觀點。伴有肝損害的散發性病例中HCV感染的檢出率高，且與肝損害程度密切相關，而無肝損害的PCT和家族性PCT患者無HCV檢出。目前認為，慢性HCV感染或HCV誘導的肝損害可能為具有潛在卟啉代謝異常的易感人群中PCT發生或進展的誘因，對HCV陽性的PCT可予系統抗病毒治療。
3
皮膚血管炎
與HCV感染相關者包括白細胞破碎性血管炎和壞死性血管炎兩種。血管炎臨床表現為雙下肢可觸及性紫癜、疼痛性結節、網狀青斑等，其中可觸性紫癜為其特徵性皮損，大多患者血清中不但可檢測到包括單克隆IgM和多克隆IgG的冷球蛋白，且可發現類風濕因子增加及總補體和C4水平低下。干擾素治療后，可使部分患者的皮膚紫癜消失。
4
扁平苔蘚（LP）
亦為一種病因不明的慢性或亞急性炎症性皮膚病，其皮損特徵常為紫紅色多角形扁平丘疹，常伴有口腔損害，多與慢性肝病相關。目前的相關報道中，LP患者中抗-HCV陽性率為9.8%~23%，CHC患者中發生LP的概率為5%。HCV相關的LP多呈泛發性分佈，黏膜受累概率較高。儘管HCV在LP發展中的確切地位尚不清楚，但在LP患者中，尤其是伴有口腔損害或皮疹成泛發分佈，或有肝臟疾病的患者中，進行系統的HCV檢測是值得推薦的。
5
蕁麻疹
蕁麻疹尤其是慢性蕁麻疹的誘發因素不易確定，國外有人對79例蕁麻疹患者進行HCV檢測，結果19例(24%)抗-HCV陽性，17例（22%）HCV-RNA陽性。此類陽性患者的ALT升高、皮疹持續時間相對較長且消失后往往遺留色素沉著。因此認為HCV感染可能是與Ⅲ型變態反應有關的蕁麻疹的原因之一。
6
瘙癢症
瘙癢有多種因素，近年報道4例CHC患者出現全身皮膚瘙癢，並排除了其他可能引起瘙癢的原因，故推測瘙癢可能是HCV感染的皮膚表現。一般肝炎相關的瘙癢常由膽汁淤積引起，而丙型肝炎一般無黃疸，其瘙癢可能與肝細胞膜上的非膽汁性致瘙癢原有關。
7
痒疹
有觀點認為痒疹可能與HCV患者的循環免疫複合物沉積有關，國外學者在28例痒疹患者中，發現39%有HCV感染，而非痒疹患者中，僅5%有HCV感染依據。
8
結節性多動脈炎（PAN）
PAN是一種少見的、多器官、系統性壞死性血管炎，多發生於中老年男性，是小、中動脈炎症和壞死的結果，僅約25%的患者可出現皮膚癥狀。皮損表現一般為皮下結節，可形成潰瘍。HCV慢性感染、藥物反應、鏈球菌感染被認為與之相關。有人檢測了56例PAN中HCV感染的情況，發現近20%抗-HCV陽性，且伴有HCV感染的PAN常常出現皮膚損害。HCV在PAN發病中的機制尚不清楚。
9
多形紅斑（EM）
EM是一種急性、容易複發的炎症性皮膚病，皮疹多形，多伴黏膜損害。1例HCV感染相關EM患者，在接受輸血22周發生急性肝炎，4周后出現典型的多形紅斑，此時檢測抗HCV陽性。皮損於3周內與肝炎癥狀同時消失，肝功能亦逐漸恢復正常。提示HCV可作為誘發EM的因子之一。
10
結節性紅斑（EN）
EN的皮損特點是雙下肢出現對稱性、疼痛性紅斑和結節。有報道，1例青年男性在牙科手術6周后雙下肢脛前出現對稱、壓痛的結節和瘀點，抗-HCV陽性，給予對症處理後患者結節消失，ALT恢復正常，從而認為EN為急性HCV感染的一種皮膚表現。
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白塞氏病
有人報道1例輸血感染HCV 5年後發生白塞氏病，感染8年後行肝活檢提示中度活動性肝炎，給予干擾素治療后ALT逐漸降低，白塞氏病的皮損亦逐漸穩定。
12
其他
尚有多形紅斑、壞疽性膿皮病、白癜風、銀屑病、單側痣樣毛細血管擴張、環狀肉芽腫、播散性淺表性光線性汗孔角化症等亦可能與HCV感染相關。
以上與HCV感染密切相關的皮膚病變，可能成為早期發現與懷疑HCV感染的蛛絲馬跡。醫生若熟悉這些病變，可構架HCV感染的思維聯想，不僅能夠及時做進一步相應檢查加以細緻甄別與排除，對上述疑難皮膚損害還可提供新的治療思路。
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