T2DM 降糖葯怎麼選？胰島素如何聯合使用？2 張圖掌握 2017ADA 指南核心

在 2017 年 1 月的 Diabetes Care 雜誌中，美國糖尿病協會（ADA）根據最新臨床證據對糖尿病診療標準進行了一年一度的更新。近日，來自美國鹽湖城 St. Mark's Hospital 的 Chamberlain 博士等對其中 2 型糖尿病的藥物治療推薦進行了總結，全文於 2017 年 3 月 14 日發表在 Annals of Internal Medicine 雜誌。

推薦

1. 若無禁忌且能夠耐受，二甲雙胍是 2 型糖尿病起始治療的首選藥物。

2. 長期使用二甲雙胍可能與維生素 B12 缺乏有關，接受二甲雙胍治療的患者應考慮定期測量維生素 B12 水平，尤其是伴有貧血或周圍神經病變的患者。

3. 對於新診斷的 2 型糖尿病患者，如果癥狀明顯，HbA1c 大於 10% 或血糖大於 16.7 mmol/L（300 mg/dL），應考慮開始胰島素治療（單獨或聯用其他藥物）。

4. 如果使用最大耐受劑量的非胰島素單葯治療 3 個月後不能達到或維持 HbA1c 目標，應考慮加用第二種口服藥物、GLP-1 受體激動劑或基礎胰島素。

5. 對於未達到血糖目標的 2 型糖尿病患者，應及時開始胰島素治療。

6. 在降糖藥物的選擇中堅持「以患者為中心」的原則。

初始治療：首選二甲雙胍

如果沒有禁忌，大多數患者在診斷時即應該開始二甲雙胍單葯治療。數據表明，二甲雙胍用於 2 型糖尿病的治療安全、有效、廉價並可降低心血管事件和死亡的風險。此外，二甲雙胍或可安全用於估算的腎小球濾過率不低於 30 mL/min/1.73 m2的腎功能不全患者。如果患者對二甲雙胍不耐受或有禁忌，可考慮使用其他降糖藥物。對於 HbA1c水平小於 9% 的患者，初始治療應考慮兩葯聯合以更快達到 HbA1c目標。2 型糖尿病降糖藥物選擇詳見圖 1。

圖 1 2 型糖尿病降糖藥物選擇

胰島素治療

許多 2 型糖尿病患者最終需要接受胰島素治療並從中獲益。對於初始胰島素治療的 2 型糖尿病患者，鼓勵根據自我監測自行滴定胰島素劑量，這有助於改善患者血糖控制。一個安全簡便的方法是處方 10 U（或 0.1～0.2 U/kg）基礎胰島素/天，然後囑患者每周加量 1～2 次（每次 10%～15% 或 2～4 U）直至達到空腹血糖目標。

如果基礎胰島素最佳滴定劑量仍不能達到 HbA1c目標，通常需要加用餐前胰島素（首選速效胰島素）。對於 HbA1c水平<8% 的患者，餐時胰島素的推薦初始劑量為每餐 4 U、0.1 U/kg 或基礎胰島素劑量的 10%，同時應考慮等量減少基礎胰島素劑量。此外，包含基礎和餐時胰島素的預混胰島素可為患者提供更為便捷的選擇。2 型糖尿病胰島素聯合治療方案詳見圖 2。

圖 2 2 型糖尿病胰島素聯合治療方案