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2021/12/25
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junbaou
很多夥伴對保險理賠沒有信心，總感覺保險公司會想方設法不賠錢，實際上並不是這樣，為了讓你對保險多一點點信心，也為了讓你對保險理賠的審核過程有基本的了解，今天分享一個理賠案例。
這個理賠案件的大致過程是這樣的：
被保人購買了一份重疾險，在等待期后出險，保險生效未超過2年，保單未進入不抗辯期。
被保人的疾病未達到重大疾病理賠標準，但達到輕症疾病的理賠標準。不過，理賠病歷資料中記載客戶有高血壓病史3年，投保時有詢問高血壓，客戶未如實告知。
這種情況下，客戶能否獲得賠償呢？整個理賠過程又是怎樣？下面是詳細信息。
背景信息：
被保人張某，男，40歲，2015年4月投保某重疾險，保額20萬，產品等待期180天，未過2年抗辯期。
被保險人於2016-2-16至2016-3-24因背部痛10小時入院，出院診斷：主動脈夾層、高血壓病、肝功能異常、心臟出血伴急性心包填塞、中度貧血。
於2016-3-9行主動脈夾層腔內隔絕術；（左）經皮頸動脈支架置入術；（左）鎖骨下動脈支架置入術，轉手術室行心臟冠脈破裂修補術。
既往史：既往「高血壓病」3餘年。
客戶張某現向保險公司申請理賠。
理賠員A：
1、被保險人此次診斷的「主動脈夾層」屬於急性疾病，病史記載明確，進一步核實無意義；
2、考慮照會職業。
諮詢上級意見；
理賠員B：
初步判斷不符合合同約定的重大疾病（主動脈手術），符合輕症疾病（主動脈內手術）。
主動脈手術
指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手 術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
動脈內血管成形術不在保障範圍內。
主動脈內手術
為了治療主動脈疾病實際實施了經皮經導管進行的動脈內手術。主動脈指胸主動脈和腹主動 脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
初步調查意見：
走訪XX醫科大學附屬第一醫院、XX市醫保/農合，調取診療記錄。
並照會職業、2014-2015體檢報告。
理賠員A：
客戶表示2014-2015年沒有進行體檢無法提供體檢報告。
調查已回：
走訪XX大學附屬第一醫院，被保險人2016年02 月16 日-03 月24日住院屬實，既往「高血 壓」3 年余；
走訪XX市醫保，僅3次報銷記錄：
2016年於XX縣第二人民醫院有1 次住院報銷記錄，疾病名稱為高血壓病、抑鬱症、高血壓1 級；
2016年4月就診XX縣XX鎮XX社區衛生服務中心。
門診：
2013-04-14，診斷：足關節痛；
2013-08-23，診斷：淺表損傷；
2014-07-31，診 斷：足挫傷；
2014-05-29，診斷：淺表損傷；
2014-11-27，診斷：齲齒；
2015-08-04，診 斷：帶狀皰疹；
2016-03-29，診斷：肺部感染；
2016-03-29，診斷：胸痛。
核保員：
投保告知書明確詢問高血壓，客戶回答為「否」。
根據理賠資料，客戶患高血壓三年余，不規律服藥氨氯地平片，平素收縮壓140- 150mmHg，本次住院血壓170/89mmHg。
客戶在投保前已存在高血壓，未規律治療而存在藥物變化，按照產品核保規則屬於拒保病症，如投保時告知則應不予承保。
理賠員A
既往「高血壓病」3餘年，核保意見拒保。
但無證據表明「高血壓病」與本次診斷的「主動脈夾層」 有直接的關聯，被保險人此次「主動脈夾層」並已行介入手術治療，已達合同約定的輕症疾病標準。
因輕症疾病給付以後合同繼續有效，結合核保意見：「既往「高血壓病」3餘年，核保意見拒保」。故建議本次給付輕症疾病保險金6萬元， 同時予解除保險合同。
建議先電話溝通。
諮詢上級意見。
理賠員B
被保險人既往「高血壓病」3餘年，核保意見拒保。
被保險人此次「主動脈夾層」並已行介入手術治療，已達合同約定的輕症疾病標準。
但無證據表明「高血壓病」與本次診斷的「主動脈夾層」有直接的關聯，建議本次給付輕症疾病保險金6萬元，同時予解除保險合同。
建議先電話溝通。
報上級審批。
理賠員C
予以解除合同不退還保費。
據調查資料示：
被保險人於投保前已發現「高血壓病」，投保時未如實告知，且未告知事項足以影響我公司決定是否同意承保，按照保險法第十六條和保險合同第26條約定，予解除保險合同並不承擔給付保險金的責任。
協談員：
后案件一直與客戶協商處理，未達成處理協議；
2016-07-13 我部接到投訴組轉辦監管投訴案件，知悉客戶因對理賠不滿向監管提起投訴， 且客戶表達出協商述求。
考慮到我公司未獲取到投保前高血壓的就診記錄（僅病歷顯示高血壓3年）；且被保險人本次確診情況已達到輕症（估損6w），高血壓與主動脈夾層的關聯雖難以排除，但直接證據力度薄弱；綜合考慮證據力度薄弱情況以及監管投訴風險，我部和客戶協商處理此案。
案件經服務組2016-07-17與客戶溝通協商，目前簽署理賠協議：支付協議金額9萬元，合同終止。
建議按照協議給付協議金額90000元，本合同終止。
諮詢上級意見。
協談員B
同意按照和解協議，一次性給付協議金額90000元，本合同終止。
不知道你看明白沒有，
客戶投保時候沒有如實告知有高血壓，如果投保如實告知有高血壓，根據客戶高血壓病情核保結論是拒保。
按照保險法第十六條和保險合同關於如實告知的約定：
投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。
投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費。
保險公司是有權解除該份保險合同的，並且對於合同解除前發生的保險事故，可以不承擔給付保險金的責任。
該份理賠案件的最終結論也正是這樣：解除合同不退還保費。
可客戶對理賠結論不滿意，向保監會投訴，保監會把投訴案件又轉交給保險公司處理，保險公司考慮監管投訴等風險，最終與客戶達成協議：支付協議金額9萬元，合同終止。
對這樣的理賠結論有什麼感想？
這是很經典的一個理賠案例，保險公司每天都在這樣被消費者吊打。
就理賠這塊兒來說，保險公司真的是弱勢群體，作為保險行業的一名從業人員，我每天看到的並不是保險公司欺負消費者，而是被消費者欺負。
不如實告知本就是被保人的錯，保險公司按照條款約定行使解除合同的權利，卻遭到投訴，更可怕的是一個監管投訴就能讓保險公司改變本來正確的理賠結論。
再換個角度講，對於合理理賠，保險公司是不可能拒賠的。
你要知道，在保險公司從事理賠工作的，並不是保險公司的大老闆，如果是大老闆把你拒賠了，省下的錢都是他的利潤；從事理賠的實際上都是像我這樣的小職員，屬於公司千千萬萬螺絲釘中的一個。
理賠人員在處理理賠案件時候都是嚴格按照條款執行的，因為把錢理賠給你，他並不會損失一分錢；把你拒賠了，他更不能從中獲利一塊錢；影響他理賠決定的只有一個指標：出具的理賠結論是否有差錯。
你可能會想，如果保險理賠真的這樣公正合理，消費者為什麼對保險公司的印象會這麼差呢？為什麼都說「保險都是騙人的」？
很好理解，在前篇文章中我分享了一個重疾險被拒賠的案例，原作者在知乎的回答有2萬人點贊，而問題的瀏覽量更是有250萬人之多。
僅就這個案例而言，保險公司拒賠並沒有做錯什麼，但是對於不了解重疾險的普通消費者來說，它卻進一步印證了「保險都是騙人的」的觀點。
無論對錯，一個小小的拒賠案能影響百萬人；而一個百萬保額的理賠案件可能還影響不了100人；一個負面消息，一個正面消息，在這樣的懸殊對比下，保險公司的名聲如果很好，會是一件奇怪的事情。
希望今天的案例能讓你對保險理賠多一點點信心。
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