凱撒醫療用70年建立的閉環，叫醒了沉睡的中國醫療市場

原標題:凱撒醫療用70年建立的閉環，叫醒了沉睡的醫療市場

與發達國家健康醫療深度相比，醫療體系還有著巨大的發展前景。對於健康醫療產業來講，還需要解決一系列的問題。其中一個很重要的議題就是如何通過市場有效機制的設計來控制過快增長的醫療費用，減少賠付中的道德風險。而凱撒模式，既是新商業醫療保險的借鑒對象，也是醫保改革的重要參照對象。

逆襲：凱撒用了70年

在美國，保險公司、醫院/診所、病人多為獨立的三方，而凱撒醫療擁有自己的保險，醫院和醫生集團，所以購買凱撒保險，相當於購買了凱撒整體的醫療服務。凱撒閉合的醫療體系是他們控制費用、提高醫療質量，持續改善會員健康的基礎，也將醫療三方市場的博弈成本降到了最低。但即便如此，由於靠初級醫療保健起家，且HMO組織天然存在過少醫療的可能，因此在20年前，凱撒保險還被認為是廉價且體驗不佳的「藍領保險」。但是近十年來，凱撒醫療成功逆襲，逐漸以低價格和高質量的醫療服務聞名世界。

據品途了解，凱撒醫療現在是美國較大的健康維護組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區以及9個州。78%為企業集團參保，17%政府購買的老人與低收入者醫療醫療，5%為個人參保。

凱撒醫療基本架構為保險公司、醫院集團和醫生集團三位一體。其保險公司主要負責健康保險產品銷售，承擔經費籌集職能；醫院集團主要為參保人提供就醫場所與住院服務；醫生集團為參保人提供診療服務。和其他健康維護組織一樣，凱撒只對參保人在集團系統內產生的診療服務付費。會員如果選擇在系統外醫生或醫院就診，凱撒集團則沒有支付醫療費用責任。

可以用「相互獨立，一致對外」來概括凱撒醫療的模式。凱撒的醫生組織不能在凱撒系統外行醫；同時，凱撒保險也不能與其他外部醫生團體簽約。具備美國健康維護組織的一般特徵，即採取守門人制度與預付或者固定薪酬制度。與大多數健康維護組織的不同之處則在以下幾個方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

1.服務，每一個環節都運用健康管理的思想去提供服務

2.建立一體化與協同化的服務體系

（1）醫療保險與醫療服務的整合。醫療機構和保險公司是利益統一體，結餘資金可以在集團內部進行再分配，改變了傳統服務項目付費方式下，醫療機構缺乏控制資金費用的問題。

（2）醫生和患者利益的整合。通過切實有效的健康管理策略，減少服務對象發病率，可以節約大筆醫療費用。節約的資金可以用於醫生的利益分配，同時也可以減少病人的共付費用。因此，降低疾病發生和就醫成本就成為醫患雙方的共同目標。

三個實體結合降低10%~20%的成本

凱撒雖然是垂直的高度整合系統，但醫療體系、醫療保險和醫療服務也成為一個利益統一體，其在提供服務后的結餘資金可以在集團內部進行再分配，改變了在按項目付費方式下，醫療機構缺乏節約資金動力的問題，形成整合式醫療。

其中，整合式醫療的優勢在於：注重「預防為主、防治結合」，同時偏重醫療服務的供給成本、醫療機構的運行成本和效率。而且，凱撒以醫護人員為管理單位，把健康管理和診療融為一體，並與政府建立了良好合作關係。在美國整體醫療費用大漲之時，凱撒可以做到比其他醫院降低10%~20%的成本。

如上面提到的，凱撒首先將醫療、保險整合為一體，為會員們提供全方位一體化的健康服務，這便是壓縮費用的前提。然後，凱撒使用了一種特殊的預付費模式：居民繳納500美元年費后成為凱撒會員，會員每次門診只需自付20美元，每日住院只需自付100美元；而非會員每次普通門診則需要100美元以上，每日住院大約要在800-1500美元左右。在某些情況下，非會員甚至不能享受到凱撒的醫療服務。

因此，基於預付費機制，凱撒不會因為多出診、多治療、多接受病人而盈利，因為會員只要越健康、少生病，醫院的支出就會越低，集團盈餘利潤就會越多，醫生的收入就越高。

據了解，凱撒的整合式醫療覆蓋了美國9個州和哥倫比亞特區，每個地區雖稍有差異，但大體上基本相似。

比如加州當地有著大量的診所、醫院、藥店和實驗室，實現了預防保健、門診、住院、家庭康復之間的橫向整合，並且通過凱撒的電子病歷資料庫KP Health Connect，會員們就可以在不同的診療階段，體驗到無縫銜接的優質服務。

凱撒也有義務協助醫院完成目標。由於醫院的臨床科室都是由凱撒醫療團體的醫生們所領導，通常凱撒都會深入到醫院的業務中去。公司會追蹤醫院的成本費用，包括每日的花費、每個程序的花費等，以幫助確定公司付給醫院適當的資金。

IT系統解決「信息孤島」

凱撒每年把6%的收入都投入到IT系統上去。這個系統是2004-2010年之間建成的，現在是美國最大的民用醫療信息系統。

這個系統不僅有電子病歷，患者從預約挂號到付費都可以在信息系統上完成。具體來講，凱撒有一個針對患者的門戶網站，會員要有自己的用戶名、密碼，然後就可以登陸，可以預約，可以查看自己的病歷、查看化驗結果，還可以發一封電子郵件給相關的大夫。在美國，對醫院的信息系統分為7個級別，凱撒已經全部都達到了最高的第7個級別，也就是已經實現了無紙化辦醫。

對於醫生來說，他要看一個病人，以前很可能醫生手上並沒有這個患者之前的病例，有的概率只是5%左右。但是有了醫療信息系統，大夫隨時隨地掌握這個患者的醫療記錄。

毋庸置疑，醫療信息系統能夠幫助凱撒提高醫療服務水平和醫療質量。凱撒曾經將2003年、2004年和2014年的數據進行對比，在一些關鍵的醫療質量評估指標上，排名都是越來越靠前。而且這個系統當中還有一個「醫療護理差距提醒和預警工具」，比如患者有糖尿病、心血管疾病、心臟疾病或者高血壓等，系統會給出提示，提醒這個患者有什麼醫療服務差距，比如提醒他什麼時候又該去取葯了、又該去複診了，這就意味著醫療集團可以更積極主動一些，可以提醒患者而不是等待著患者上門。

對醫護人員來說，他通過這個系統可以看到患者的病歷試驗數據，還可以在這裡開藥、開處方。

而對會員來說，他們可以通過看病取葯。同時醫院設有續取藥品中心，可以直接送葯上門。

凱撒方面曾經表示，其最終的目標是實現隨時隨地的看病就醫，為此，未來的醫療模式有這麼幾個組成部分，移動醫療、居家醫療，並且在一些大的單位，比如在谷歌這樣的企業里建立員工診所。當然還會有專科醫院，傳統的醫院也不可缺少，還有遠程醫療等。

醫生考核體系形成利益閉環

由於是預付式醫療服務模式，凱撒的收入並不會因為醫生多出診就多盈利，只要醫生通過健康管理，使病人少得病，由此節約大量的醫療費用就可用於醫生的收益分配，同時也能減少病人就醫的共付費用。因此，降低疾病發生和就醫成本就成為了醫患雙方的共同目標。

而醫生們的收入中最主要的是工資，有時良好的工作表現也會得到額外的獎勵。但最重要的一點激勵就是與醫生們共享其工作數據，通過這些數據他們可以看到自己的工作成果，並進一步改善自己的診療措施。

凱撒通過利用「平衡計分卡」，對每個團隊成員（而不僅僅是主治醫師）的服務質量、效率、服務對象滿意度和團隊合作貢獻度等進行考核，這樣得出的結果會更為科學。

因為通常一個優秀的醫生經常要處理十分耗時的疑難雜症，也就是在相同時間內與其他醫生相比，接診的數量可能明顯減少，但不能因此就認為他的工作效率低下。同時，一項醫療服務（特別是慢性疾病）的提供者，除了醫生，還包括許多護士、藥劑師、臨床醫師等等醫療人員。因此需要建立一個嚴密的考核體系，綜合考慮大量因素，來確定一個準確的考核結果。

凱撒按照不同能級進行合理配置：普通專科醫生、全科醫生和醫療輔助人員能解決80%~90%的醫療問題，醫學中心、高級專家解決10%~20%的醫療問題，這樣可以提高人力資源的總體配置效率和利用效率。