關於自發性大容積腦出血，你需要知道這些

導讀：為了降低大容積自發性腦出血（ICH）的病死率，並改善神經功能預后，中華醫學會神經病學分會神經重症協作組和醫師協會神經內科醫師分會神經重症專委會對大容積自發性腦出血的相關文獻進行檢索與複習，並參考實際情況撰寫了《自發性大容積腦出血監測與治療專家共識》。以下為主要推薦意見：

一、大容積ICH判斷與不良預后預判

➤發病早期表現為局限性神經功能缺損伴意識障礙（GCS≤8分）、瞳孔不等大、呼吸節律異常，提示大容積ICH可能（3級證據，B級推薦）。

➤發病早期CT掃描顯示幕上血腫≥30ml、橋腦血腫≥5ml、丘腦或小腦血腫≥15ml，可判定為大容積ICH（2～3級證據，B級推薦）。

➤CTA出現「點征」可作為血腫擴大的預判指標（2級證據，B級推薦）。

➤大容積ICH伴佔位效應、腦室出血（IVH）、腦積水，可作為不良預后的影像學預判指標（2級證據，B級推薦）。ICH評分≥3分可作為不良預后的臨床和影像綜合預判指標（3級證據，B級推薦）。

二、基礎生命支持與監護

體溫

➤對大容積ICH患者須行體溫管控，管控目標為體溫<38.5℃（2級證據，B級推薦）。

➤低溫（34～35℃）治療獲益證據尚顯不足，有待進一步研究（3級證據，B級推薦）。

➤在有條件情況下，採用更加接近腦溫的核心體溫（膀胱、直腸、鼻咽深部）監測，降溫與低溫方法可參考《神經重症低溫治療專家共識》。

血壓

➤對大容積ICH患者須行血壓管控（2級證據，B級推薦），但管控目標並不明確，需要加強相關研究。在管控血壓時，必須考慮顱內壓和腦灌注壓，以免繼發腦缺血（專家共識，A級推薦）。

➤降壓治療藥物可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續泵注，並採用袖帶血壓測量法監測血壓（不穩定時每15分鐘一次），避免血壓過度、過快波動（專家共識，A級推薦）。

血氧

➤對大容積ICH患者須行血氧管控，管控目標為血氧飽和度≥94％，PO2≥75mmHg(專家共識，A級推薦）。

➤必要時，儘早建立人工氣道，或（和）機械通氣；在此期間，加強臨床呼吸指標（頻率、節律、幅度）監測和動脈血氣分析監測（專家共識，A級推薦）。

血鈉

➤大容積ICH患者須行血鈉管控，管控目標為135～155mmol/L(3級證據，B級推薦）。

➤糾正血鈉異常的關鍵在於控制水和鈉的出入，同時加強血鈉監測（每6h或12h或24h)，將每日血鈉控制在8～10mmol/L以內波動，以減少滲透性腦病的發生（專家共識，A級推薦）。

血糖

➤大容積ICH患者須行血糖管控，管控目標為7.8～10.0mmol/L(1～2級證據，B級推薦）。

➤急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續泵注，每2～4小時測定血糖一次，以免低血糖發生（專家共識，A級推薦）。監測血糖的方法可採用靜脈血清血糖測定法，如果採用末稍血血糖快速測定法則需注意測量誤差（專家共識，A級推薦）。

營養

➤對大容積ICH患者須行營養指標管控（1級證據，A級推薦），管控目標和規範可參考《神經系統疾病腸內營養支持操作規範共識（2011版）》和《神經系統疾病經皮內鏡下胃造口餵養專家共識》（專家共識，A級推薦）。

顱內壓與腦灌注壓

➤對大容積ICH患者須行ICP管控，管控目標為ICP≤20mmHg，同時ICP變異性<2.8mmHg/h（專家共識）。

➤CPP的管控目標不夠明確，需要進一步臨床研究證實（專家共識，A級推薦）。

➤必要時，選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療（2～3級證據，C級推薦），但不推薦應用皮質類固醇激素（2級證據，B級推薦）。

三、血腫手術治療

血腫微侵襲術（MIS）

➤在有條件情況下，對發病72h內幕上大容積ICH患者，可選擇MIS聯合血腫腔內尿激酶注射的血腫清除治療方案，用藥劑量20000～40000U（2級證據，B級推薦），或適當予以增減（10000～50000U)（專家共識，A級推薦）；也可選擇MIS不聯合血腫腔內尿激酶注射的血腫清除治療方案（1級證據，A級推薦）；此外，還可選擇MIS聯合血腫腔內rt-PA注射的血腫清除治療方案，用藥劑量1.0mg/8h，總劑量9.0mg(1級證據，B級推薦）。

➤ICH併發嚴重IVH患者，可選擇EVD聯合腦室內尿激酶注射治療（1級證據，A級推薦）。神經內窺鏡治療IVH證據尚不充分，不推薦作為常規治療。

➤幕上（基底節或腦葉）ICH開顱手術清除血腫的治療效果不一，建議請神經外科醫師會診，並尊重患者親屬意見（專家共識，A級推薦）。小腦出血（血腫容積直徑>3cm，伴腦幹受壓或腦積水）可選擇開顱手術清除血腫治療，以降低死病死率和改善神經功能預后（2級證據，B級推薦）。

四、系統併發症防治

肺炎

➤大容積ICH併發肺炎可增加病死率。

➤ICH伴意識障礙患者無論是否存在吞咽功能障礙，均需要管飼餵養，以減少肺炎發生（專家共識，A級推薦）。

➤不推薦常規應用抗生素預防肺炎（2級證據，B級推薦）。

➤一經確診肺炎（包括呼吸機相關性肺炎）必須儘早開始治療，治療規範可參考《神經疾病併發醫院獲得性肺炎診治專家共識（2012）》（專家共識，A級推薦）。

➤大容積ICH併發血栓相關併發症可增加病死率在有條件情況下，應予間歇充氣加壓或間歇性充氣加壓聯合彈力襪，以預防DVT(1級證據，B級推薦）。

➤抗凝藥物雖然不會擴大ICH血腫或增加病死率，但亦未能降低DVT發生率，故不推薦常規預防性用藥（1級證據，A級推薦）。

➤抗凝藥物或下腔靜脈濾網植入治療DVT或肺栓塞（PE），與ICH治療存在衝突，尚待進一步安全性評估（專家共識，A級推薦）。

➤大容積ICH併發SRMD伴胃腸道出血患者病死率增加，一旦診斷明確，應即刻開始質泵抑製劑治療，即便已行內鏡止血或手術止血治療（1級證據，A級推薦）。

➤不推薦預防性應用質子泵抑製劑（1級證據，A級推薦）。

五、預后追蹤

➤大容積ICH患者需要預后追蹤與評估，病死率、生存曲線和預后不良（mRS）可作為主要預后評估指標，併發症、NGU停留時間、住院時間和住院費用可作為次要評估指標，評估時間分為近期（出院時、病後1個月）和遠期（3～12個月）預后評估。

轉自：中華醫學雜誌

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