科普：免疫治療是否適合所有癌症患者？

第10屆未來基因組醫學大會上一位專家表示，「提及癌症免疫療法，每個人都會談到對免疫治療反應 『超級好』的癌症患者。然而，目前已有證據表明，某些癌症患者接受免疫治療后，腫瘤會迅速生長。」

加州大學聖地亞哥醫學院的Razelle Kurzrock博士說，「我們大家都知道免疫療法很棒。確實有一些癌症患者免疫治療后獲得了長期緩解，甚至對於某些轉移性癌症患者來說也是如此。但並非所有的癌症患者免疫治療效果都很好。」

「我們已經開始注意到，某些癌症患者接受免疫治療時，腫瘤迅速進展」，她解釋說。為了闡明自己的觀點，她展示了一位73歲轉移性膀胱癌患者免疫治療開始后腫瘤「爆炸式」進展的影像圖片。Kurzrock博士說，「我們需要做的不僅是找出哪些患者適合免疫治療，也要找出哪些患者不適合免疫治療。在很大程度上，我們利用基因組學技術就可做到。」

例如，MDM2基因編碼一種可抑制p53和其他腫瘤抑制基因的腫瘤蛋白，其擴增后可促進多種癌症類型的腫瘤生成。MDM2基因擴增與免疫治療開始后腫瘤快速進展有關。

「我們還注意到，所有MDM2基因擴增患者免疫治療后都出現了腫瘤快速進展」，她說，進展速度可達5倍到40倍不等。

加州大學聖地亞哥個體化癌症治療中心就評估了一名65歲MDM2基因擴增子宮內膜間質肉瘤患者，該患者在抗PD-1單克隆抗體nivolumab免疫治療過程中腫瘤進展迅速。另外一名44歲MDM2基因擴增三陰性乳腺癌腦轉移患者開顱手術和放療后開始進行針對PD-1的pembrolizumab免疫治療，幾個月後也出現了腫瘤進展。

「2016年年底，歐洲一個研究團隊開展了一項1期臨床試驗，在各個癌症類型患者中確定出了一小部分腫瘤高度進展患者」，休斯頓MD安德森癌症中心的Shubham Pant博士說，在這131例可評估的患者中，9%被確定為腫瘤高度進展患者。

那些腫瘤高速進展患者的基線腫瘤負荷並不是明顯較高。然而，腫瘤高度進展與年齡較大和總生存期更短有關。

「這是一個非常有趣的臨床問題，但是現在下結論還為時尚早」，Pant博士解釋說。同時它還提出了這樣一些問題：哪種腫瘤類型免疫治療后更有可能出現進展？我們如何確定免疫治療後會出現腫瘤高度進展的癌症患者？又如何確定哪些癌症患者對免疫治療反應良好？

突變負荷越高，治療應答越好

Kurzrock 博士說，有時腫瘤類型更複雜、腫瘤突變負荷更高的癌症患者治療應答會更好，這聽起來可能有點不可思議。

「我們進行了一項研究，無論何種類型的腫瘤，腫瘤突變負荷與檢查點抑製劑總是呈線性相關」，她說到。「這樣就能說得通了，如果你體內存在大量腫瘤新抗原，一旦重新激活你的免疫系統，它就有東西可抗擊」。

抗PD1和抗程序性死亡配體（PD-L1）檢查點抑製劑可能有助於激活高腫瘤突變負荷癌症患者的免疫系統，她說。

免疫療法應答表

免疫治療應答率不僅與組織腫瘤負荷程度一致，而且還與循環腫瘤（ct）基因的數量有關，Kurzrock博士說，到目前為止，她所在的加州大學聖地亞哥個體化癌症治療中心對1500多例患者進行過循環腫瘤基因分析。

在這些患者中，一名49歲高度惡性神經內分泌子宮頸癌患者腹部因輸尿管部分梗阻和即將形成的腸梗阻而出現了一個巨大腫瘤。

液體活檢顯示該患者的循環腫瘤基因中出現了非常多的腫瘤突變。而大部分患者的循環腫瘤基因中有兩種或三種腫瘤基因突變，不過那名患者循環腫瘤基因中的腫瘤基因突變數量可謂『爆表』，Kurzrock博士解釋說。

醫生隨後對這位患者進行了組織樣本活檢，結果證實她有23種基因突變，腫瘤負荷非常高，不過該患者對nivolumab免疫治療和放療的治療應答超好。「我們認為，這名患者接受治療15個月後就獲得了完全緩解。」

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