乳腺癌術后淋巴水腫，該如何處理？

2017年6月1日，英國醫學會《英國醫學雜誌》在線發表荷蘭癌症研究所、阿姆斯特丹大學、阿姆斯特丹應用科技大學、加拿大阿爾伯塔大學的乳腺癌術后淋巴水腫最佳保守干預措施。

來源丨SIBCS

首先需要知道：

• 對於接受乳腺癌治療的女性，淋巴水腫發生率約為20%

• 建議患者注意早期癥狀，例如手臂或乳房皮膚腫脹、感到壓迫或緊繃

• 可以使用一種或多種保守方法預防或治療淋巴水腫，包括患者教育、體育運動、人工淋巴引流、壓迫療法

• 任何這些干預措施單獨或搭配的有效性證據有限

淋巴水腫是乳腺癌手術±癌症輔助治療的常見併發症。液體由於淋巴系統損傷而積聚，最常見於腋窩淋巴結清掃術后。表1顯示了淋巴水腫的相關因素。腫脹通常在手臂，但是可能累及胸部或背部；可能導致疼痛、功能障礙、身體形象困擾。

表1、乳腺癌相關淋巴水腫風險因素（風險比）

疾病和治療相關因素：

• 轉移淋巴結較多（1.1～2.8）

• 腋窩淋巴結清掃（1.3～6.7）

• 大量淋巴結切除（1.0～2.1）

• 乳房全部切除術（2.7～7.4）

• 放療（1.7～3.8）

• 化療（1.6～2.0）

其他因素：

• 體重指數高（每增加1kg/m2：0.1～5.5）

• 缺乏參與正常體力活動（2.1～6.1）

• 乳腺癌術後任意時間發生肢體感染（2.17，95%置信區間：0.93～5.08）

將近1/5的乳腺癌存活女性在診斷或手術2年內發生淋巴水腫，發生率隨著時間遞增。近年來，前哨淋巴結活檢已被作為標準治療，大大減少了淋巴水腫發生率。這意味著淋巴結臨床陽性女性行腋窩淋巴結清掃風險較高，其他則可避免清掃。

淋巴水腫無法完全治癒，儘管可控，也可預防。表2和圖1概括了臨床實踐常用於淋巴水腫防治的非手術策略，這些策略通常搭配使用，下文將討論乳腺癌術后這些策略使用效果的不確定性。

表2、預防淋巴水腫的策略（與患者討論）

• 淋巴系統功能

• 關注早期癥狀，如皮膚腫脹、感到壓迫或緊繃

• 避免患側上肢進行皮膚穿刺和注射

• 保持健康體重

• 為運動或旅行穿著緊身服裝

• 長途航空旅行相關潛在風險

• 了解感染或蜂窩組織炎的體征和皮膚護理措施以避免感染

圖1、淋巴水腫的患者管理和臨床治療

淋巴消腫療法，又稱綜合消腫治療，是淋巴水腫治療的支柱。該療法分為兩期：減少淋巴水腫的恢復期，可能持續2～4周，隨後為保持期，以預防複發。治療包括搭配人工淋巴引流、彈力繃帶、運動、恢復期教育、保持期使用合適的緊身服裝。在臨床上，這些淋巴消腫期方法的搭配各有不同，通常一起使用，但是干預措施的相對有效性存在不確定性。

使用外科手術預防淋巴水腫並不普遍，作為治療通常保留用於嚴重淋巴水腫，在此不討論這些干預措施。

證據的不確定性

3項循證系統回顧對保守干預措施用於預防或治療乳腺癌術后淋巴水腫的有效性進行了分析。干預措施缺乏有力證據，因為臨床研究很少，通常為小樣本，結果存在分歧。此外，一些干預措施的作用可能為用量依賴型（例如，彈力襪的加壓級別，人工淋巴引流的頻次），不同類型的干預措施可以互補（例如，加壓和運動）。

預防

盡量減少發生淋巴水腫風險的保守治療，包括教育、監測、早期干預、運動、人工淋巴引流、繃帶或彈力襪的加壓療法（表2，圖1）。

2015年的循證系統回顧（10項隨機對照研究，1205例患者）評估了這些方法單獨或搭配用於預防淋巴水腫對比無干預或其他保守方法的有效性，結果總結於表3。

表3、乳腺癌術后預防淋巴水腫的保守干預證據總結

• 人工淋巴引流：系統回顧（4項隨機對照研究，人工淋巴引流＋其他治療，395例患者），有利證據不足、質量很低，有害證據不足

• 加壓療法：系統回顧（1項隨機對照研究，加壓療法＋人工淋巴引流，48例患者），有利證據不足、質量很低，有害證據不足

• 術后早期全肩關節運動：系統回顧（3項隨機對照研究，378例患者），有利證據不足、質量很低*（早期全肩關節運動與延遲開始運動相比，淋巴水腫累積估算風險比：1.69，95%置信區間：0.94～3.01，P=0.078），有害證據不足、質量很低（延遲全肩運動可能限制短期運動範圍＜6個月，早期全肩運動不增加傷口感染風險，風險比：0.83，95%置信區間：0.20～3.39，P=0.80）

• 患者教育：系統回顧（無研究確定），有利證據不足，有害證據不足

• 綜合方案（運動、自我監測、定期隨訪、早期干預亞臨床淋巴水腫）：系統回顧（1項隨機對照研究，65例患者），有利證據不足、質量很低，有害證據未報告但證據不足

• 漸進抗組訓練：系統回顧（2項隨機對照研究，358例患者），有利證據質量中等*（漸進抗組訓練與不運動相比，不增加淋巴水腫風險，風險比：0.58，95%置信區間：0.30～1.13，P=0.69），有害證據無

*該系統回顧採用推薦意見評定、制定和評價分級（GRADE）系統

上述系統回顧的入選研究存在異質性，某些研究不足以衡量能否預防淋巴水腫。僅有兩項確定漸進抗組運動訓練安全性的等效性研究（358例患者）可行薈萃分析，中等質量證據表明與不運動相比，不會增加淋巴水腫發生風險，甚至可能降低（相對風險：0.58，95%置信區間：0.30～1.13，P=0.11）。

研究數量少及其臨床和統計學異質性意味著無足夠證據為臨床實踐提出推薦意見。此外，這些干預可能引起不適或依賴性，併產生相關費用。

治療

2004年的循證系統回顧（3項隨機對照研究，150例）評定了物理治療（例如人工淋巴引流、按摩、繃帶、彈力袖套）對肢體淋巴水腫治療的有效性。研究包括不同的治療搭配，樣本量太小，無法得出明確結論。

2015年的循證系統回顧（6項隨機對照研究，208例）比較了人工淋巴引流＋其他治療與單用其他治療對乳腺癌術后淋巴水腫的有效性。研究結果總結於表4，支持使用彈力繃帶強化方法以減少淋巴水腫體積。一年隨訪結果表明，使用彈力襪減少肢體體積的維持效果較好。人工淋巴引流＋彈力繃帶可提供額外獲益（手臂體積減少平均相差7%，95%置信區間：1.75～12.47，P=0.009）。對2項研究個別患者數據的聯合分析顯示，該獲益發生於輕至中度淋巴水腫患者亞組。

表4、乳腺癌術后明顯淋巴水腫的保守干預證據總結

• 彈力襪±彈力繃帶：系統回顧（1項隨機對照研究，90例患者）【7】，有利證據：彈力繃帶持續24周消腫增加15.2%（95%置信區間：6.2%～24.2%，P=0.001），有害證據：未報告

• 彈力襪＋運動±人工淋巴引流：系統回顧（1項隨機對照研究，42例患者）【8】，有利證據：無獲益證據，有害證據：未報告

• 彈力繃帶±人工淋巴引流：系統回顧（2項隨機對照研究，83例患者）【8】，人工淋巴引流額外消腫獲益增加7.11%（95%置信區間：1.75%～12.47%；P=0.009），有害證據：未報告

• 人工淋巴引流或簡單淋巴引流（自我按摩）＋彈力袖套：系統回顧（1項隨機對照研究，31例患者）【8】，有利證據：無獲益證據，有害證據：未報告

• 人工淋巴引流或間歇式氣動泵＋彈力袖套：系統回顧（1項隨機對照研究，24例患者）【8】，有利證據：無獲益證據，有害證據：未報告

• 人工淋巴引流或簡單淋巴引流（理療師）＋彈力繃帶：系統回顧（1項隨機對照研究，28例患者）【8】，有利證據：無獲益證據，有害證據：未報告

然而，這些研究均為小樣本，範圍24～45例患者，並且置信區間大而導致不確定性。此外，無法獲得這些干預措施的不良反應、患者偏好、費用等信息。兩項系統回顧的作者都認為，需要設計良好的大樣本隨機研究，以提供明確的推薦意見。

正在進行的研究是否可能提供相關證據？

正在進行的研究可以提供進一步證據，尤其關於早期干預亞臨床淋巴水腫以預防臨床淋巴水腫的有效性。進一步研究可以解決人工淋巴引流用於預防和治療的額外價值，以及用於淋巴水腫治療的最佳加壓療法。本文作者於2017年2月檢索了世界衛生組織臨床研究註冊資料庫（apps.who.int/trialsearch）有關乳腺癌相關淋巴水腫預防和治療的研究。

本文確定5項淋巴水腫預防研究記錄。2項研究比較了抗阻運動＋物理療法與常規護理的有效性。尚不清楚其餘研究是否已經開始。

本文發現16項正在進行的乳腺癌相關淋巴水腫治療研究記錄，其中2項上位入組患者，1項研究尚不清楚是否已經開始。這些研究比較了人工淋巴引流與不同形式加壓療法或不同運動方式的有效性，以及激光治療、瑜伽或中醫（針刺或艾灸）的有效性。雖然某些研究目標樣本量大，但是其中9項研究目標樣本量＜50，這可能限制結果的可靠性。

上述循證回顧發表以來，又發表了更多研究，解決了本文討論的某些臨床不確定性。這些新研究的可用性以及正在進行的研究的預期結果突出表明，需要在不久的將來更新現有系統回顧。

應該如何對待不確定性？

應該教育並幫助那些希望改變其可變風險因素（如高體重指數和不運動）以減少淋巴水腫發生風險的患者（表1）。其他預防行為無充分證據，例如避免在術側手臂抽血和注射，但是這些可能有其價值，尤其對於發生淋巴水腫風險較高的個體。

直到最近，對於淋巴水腫患者和高風險者進行抗阻訓練的安全性也有一些爭議。目前的證據表明，抗阻訓練不會增加淋巴水腫風險，對於現有淋巴水腫患者也是安全有益的。應該鼓勵乳腺癌存活者定期進行此類運動。

美國全國淋巴水腫網路（www.lymphnet.org）提出的專家共識指南建議患者對早期癥狀（例如皮膚腫脹、感到壓迫和緊繃）進行監測，若癥狀不消失，則諮詢醫務人員。

一旦出現癥狀，推薦由淋巴水腫專科認證醫務人員立即治療。根據國際最佳實踐推薦意見，治療應該至少包括加壓療法和運動。治療開始后，應該提供彈力襪以避免腫脹複發。考慮到其慢性特徵，自行操作優化和病情教育應該成為治療組成部分。

患者對本文的貢獻

• 某位手臂淋巴水腫的乳腺癌存活者審閱了本文初稿，她強調需要更好的患者教育，作者已將該內容加入本文。

對未來研究的建議

• 人群：乳腺癌術后女性（預防）或乳腺癌術后淋巴水腫女性（治療）

• 干預：定期就診和（或）自我監控；早期干預亞臨床淋巴水腫；人工淋巴引流、加壓、運動療法、系統化教育的單獨或搭配（圖1）

• 比較：不同搭配或用量的干預措施與其他或僅僅教育相比，如何預防或治療淋巴水腫？

• 轉歸：對於預防研究：減少淋巴水腫發生和危害的成本效益。對於治療研究：減少淋巴水腫癥狀（包括心理影響）引起傷殘（治療）和生活質量以及危害的成本效益。

• 建議將來的循證回顧，對預防淋巴水腫的保守干預措施、治療淋巴水腫的物理療法進行更新，以評定新研究結果是否足以影響知實踐。

臨床醫生的自測

• 對於有淋巴水腫風險的女性，您要求她報告什麼體征和癥狀？

• 您如何告知患者淋巴水腫預防和治療的不確定性？

• 您是否能夠簡要描述可用措施範圍並從機制描述其作用原理？

患者需知的問題

• 乳腺癌術后，某些人的患側手臂和（或）乳房可能發生腫脹

• 預防淋巴水腫的治療獲益並不確定，但是保持健康體重和體育運動對於預防淋巴水腫至關重要

• 如果感到壓迫或緊繃、或發生腫脹，如果癥狀在幾天內不消退，應該儘快看醫生。醫生可以將您轉診給專科醫務人員進行治療

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