多學科討論：2型糖尿病患者阿司匹林應答欠佳與這個因素相關

阿司匹林抵抗一直充滿爭議。2017年1月，發表在《J Am Coll Cardiol》的一項由美國科學家進行的研究考察了2型糖尿病患者中，阿司匹林不同製劑形式與阿司匹林不應答之間的相關性，結果表明，腸溶衣可能是阿司匹林不應答的罪魁禍首。請看本期多學科討論組臨床藥師各抒己見為您梳理本文看點——

背景：阿司匹林在部分患者中是有局限性的，尤其是糖尿病患者，可能並無最佳的抗血小板效應。

目的：本研究目的為明確口服生物利用度是否可介導不應答。

方法：這是一項隨機、單盲、三交叉研究，研究者檢測了40名糖尿病患者的血漿血栓素生成速度和程度及阿司匹林的藥物代謝動力學。患者暴露於3種阿司匹林325mg劑型：普通的阿司匹林平片、PL2200（改性釋放脂質基阿司匹林）、緩釋腸溶衣（EC）阿司匹林。抗血小板活性通過初始血漿血栓素B2（TXB2）產生的速度和程度確定。阿司匹林無應答的定義為3次每天一次阿司匹林給葯后的72小時內，與偏高血栓風險（初始＜99.0%或TXB2＞3.1ng/mL）相關的殘餘血漿TXB2水平。

結果：普通阿司匹林、PL2200和EC阿司匹林的阿司匹林無應答率分別為15.8%、8.1%和52.8%（與EC阿司匹林比較的P都＜0.001；普通阿司匹林vs PL2200的P=0.30）。相似的，56%的EC阿司匹林治療的患者的血漿TXB2水平＞3.1ng/mL，而普通阿司匹林和PL2200分別為18%和11%（P＜0.0001）。與普通阿司匹林和PL2200的結果相比，該EC阿司匹林無反應性的高發生率與乙醯水楊酸暴露減少相關[低幾何平均最大血漿濃度為63%和70%，低AUC0~t（從0到末次測量時間的曲線下面積）為77%和82%]，和TXB2最大降低減少66%和72%相關，並具有顯著的個體間差異。

結論：由於吸收不完全，高比例EC阿司匹林治療的患者未能實現完全抑制TXB2的產生。生物利用度的降低可促成糖尿病患者阿司匹林抵抗。

多學科討論記實：

本PK/PD試驗的結果顯示，糖尿病患者對腸溶阿司匹林325 mg的抗血小板應答存在很大的變異性。事實上，大部分接受EC阿司匹林且符合無應答者標準的患者，在測量時測不到血漿ASA水平。當交叉到普通阿司匹林或PL2200時，觀察到顯著的ASA吸收、COX-1抑制和應答率。僅2名受試者對全部3種藥物劑型均無應答，表明對阿司匹林本身、非劑型依賴的抵抗，發生率非常低。同樣，在目前的幾種阿司匹林抵抗機制中，阿司匹林應答降低的最簡單的解釋，或許是由於ASA劑型依賴的生物利用度降低。

這些結果證實，如果需要速效阿司匹林，如在急性心梗中，應選擇速釋劑型（例如，普通阿司匹林）。而對於長期給葯，EC阿司匹林似乎沒有任何獲益。既往腸溶阿司匹林的數據並未顯示其對消化道出血有獲益，當前研究表明，與使用阿司匹林平片或阿司匹林液體劑型相比，初始給葯后，腸溶阿司匹林抗血小板應答可減少2~3天。這種情況是否帶來實際的心血管風險，需要臨床試驗的進一步評估。

一項既往內窺鏡研究表明，使用阿司匹林平片，內窺鏡潰瘍率尤其高。與普通阿司匹林相比，PL2200可能減少胃腸道併發症，但無EC阿司匹林抗血小板應答中的變異性。此假設需要通過長期治療試驗中的充分臨床事件來證實。