痛風降尿酸,如何選葯才有效?

2017/08/15

目前高尿酸血症(HUA)呈現高流行、年輕化、男性高於女性、沿海高於內地的趨勢。 HUA 是多種心血管危險因素及相關疾病(代謝綜合征、2 型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等)的獨立危險因素。高尿酸血症是痛風的發生最重要的生化基礎和根本原因,沒有高尿酸血症的存在就沒有痛風的發作。

何時開始降尿酸治療?

有研究表明,血尿酸>420 umol/L 時,一年的痛風複發率為 40%,<300 umol/L 時,痛風的複發率則不到 10%。

中華醫學會內分泌學會制定的「高尿酸血症和痛風治療專家共識」指出:高尿酸血症合併心血管危險因素和心血管疾病者,應同時進行生活指導及藥物降尿酸治療,使尿酸長期控制在 360 umol/L 以下,對於有痛風發作的患者,則需將尿酸長期控制在 300 umol/L 以下,對於無心血管危險因素或者無心血管伴發疾病的高尿酸血症患者,建議對於此類患者仍需相應的干預。

治療切點為:男性血尿酸>420 umol/L,女性血尿酸>360 umol/L。

降尿酸持續達標要求:無痛風石者<360 umol/L,有痛風石者<300 umol/L。

降尿酸藥物如何選擇?

1. 目前降尿酸的藥物主要有:(1)黃嘌呤氧化酶抑製劑:常用藥物有別嘌醇和非布司他等(2)促腎臟尿酸排泄藥物:常見藥物有苯溴馬隆,丙磺舒等(3)促進尿酸分解藥物:普瑞凱西,拉布立酶等。

  • 別嘌醇:成人常用量:初始劑量一次 50 mg(半片),一日 1~2 次,每周可遞增 50~100 mg(半片~1 片),至一日 200~300 mg(2~3 片),分 2~3 次服。每 2 周測血和尿尿酸水平,如已達正常水平,則不再增量,如仍高可再遞增。但一日最大量不得大於 600 mg(6 片)。

  • 非布司他:推薦起始劑量為 40 mg,一日 1 次。如果 2 周后血尿酸水平仍不低於 360 umol/L 建議劑量增至 80 mg 每日 1 次。

  • 苯溴馬隆:成人每次口服 50 mg(1 片),一日 1 次,早餐后服用,長期使用對腎臟沒有顯著影響。

  • 丙磺舒:成人一次 0.25 g(1 片),一日 2 次,1 周后可增至 1 次 0.5 g(2 片),一日 2 次。

  • 普瑞凱西及拉布立酶太貴,臨床不常用。

2. 其他兼有降尿酸的藥物:可根據疾病優先選擇,用之則「一箭雙鵰」。

(1)降壓藥中的氯沙坦和氨氯地平

(2)調脂藥物中的阿托伐他汀和非諾貝特

(3)降糖藥物中的二甲雙胍(聯合用藥)

3. 鹼化尿液:有利於尿酸的排出,代表藥物有碳酸氫鈉。

  • 碳酸氫鈉:每次 1 g(2 片),一日 3 次。

4. 消炎鎮痛藥物主要用於痛風性關節炎急性發作期或者慢性痛風降尿酸治療的同時預防痛風性關節炎的急性發作。急性痛風期首選藥物為非甾體抗炎葯、秋水仙鹼和糖皮質激素。

  • 秋水仙鹼:

急性期:發作早期使用(48 h內),小劑量(1.5~1.8 mg/day)有效性與高劑量無差,但不良反應發生率低,安全性好。

預防:降尿酸治療初期,小劑量,一般3~6 個月。一日 0.5~1.0 mg,分次服用,但如出現不良反應應隨時停葯。

注意事項

1. 有研究表明:血尿酸水平下降越快,痛風的複發幾率越高,故需緩慢降之。

2. 在使用降尿酸藥物之前 2 周和降尿酸的過程中可使用小劑量秋水仙鹼或其他消炎鎮痛藥物來預防痛風的反覆發作。

3. 人體的尿酸 80% 是內源性的,是由於人體細胞的正常新陳代謝和凋亡後分解產生的。飲食來源僅僅占 20%,因此單純的飲食控制並不能很好的降低血尿酸。

4. 別嘌呤醇有引發超敏反應的風險,一旦發生臨床致死率高,應特別注意。別嘌呤醇相關的嚴重超敏反應與白細胞抗原 HLA-B 5801 密切相關,亞裔人群的陽性率明顯高於白人,故而發生超敏反應的風險更大。因此,建議亞裔人群在應用別嘌呤醇前,應該進行 HLA-B 5801 快速 PCR 檢測。如陽性則選擇非布司他。

5. 苯溴馬隆有可導致肝功能衰竭的風險,另外苯溴馬隆不能用於有尿路結石的患者。

6. 鹼化尿液,維持尿 PH 值 6.2~6.9。

本文作者:淮安市中醫院內分泌科 於一江。

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